2016年12月23日，台州市人力資源和社會保障局公佈了《台州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法》，自2017年1月1日起實施。
關於印發《台州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法》的通知
各縣(市、區)人力資源和社會保障局、相關定點醫療機構：
根據《台州市職工基本醫療保險辦法》(臺政發〔2015〕17號)、《台州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(臺政辦發〔2014〕146號)精神，經報市政府批准制定本辦法，現予印發，請遵照執行。
本辦法自2017年1月1日起實施，原《關於印發〈台州市區城鎮職工基本醫療保險特殊病種診斷標準和治療範圍〉的通知》(臺勞社醫〔2009〕60號)同時廢止。
台州市人力資源和社會保障局
2016年12月23日
台州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法
根據《台州市職工基本醫療保險辦法》(臺政發〔2015〕17號)、《台州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(臺政辦發〔2014〕146號)精神，爲進一步保障我市健康重點人羣基本醫療保險待遇，經報市政府批准，新增慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺結核、慢性腎功能不全(非透析治療)、冠心病血運重建術後等六個特殊病種。現爲進一步加強特殊病種門診醫療的規範化管理，制定本辦法。
一、適用對象
本辦法適用於台州市職工基本醫療保險、台州市城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)。
二、特殊病種範圍
參保人員所患疾病在下列病種範圍內，且符合診斷標準(詳見附件)的，均可申請辦理特殊病種門診：
1.惡性腫瘤;
2.尿毒症透析治療;
3.組織或器官移植後抗排異治療;
4.失代償期肝硬化;
5.再生障礙性貧血;
6.系統性紅斑狼瘡;
7.精神病;
8.血友病;
9.糖尿病合併併發症;
10.高血壓病合併併發症;
11.慢性病毒性肝炎;
12.帕金森氏病;
13.矽肺病;
14.肺結核;
15.慢性腎功能不全(非透析治療);
16.冠心病血運重建術後。
各縣(市、區)城鄉居民基本醫療保險原特殊病種種類超出上述範圍的，可視情繼續保留。
三、特殊病種覈准
參保人員患有以上所列特殊病種需門診治療的，持市內二級及以上醫療機構醫保醫師審覈填寫的《台州市基本醫療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》(一式二份)，近幾年的病歷資料、相應的檢查(化驗)結果、具體治療方案、出院小結等資料報送到參保地社保經辦機構辦理覈准手續(市區職工醫保參保人員由三區社保經辦機構審覈後報送到市社會保險事業管理局覈准)。經審覈符合條件的，由參保地社保經辦機構核發《醫療保險特殊病種專用證曆本》。經覈准享受特殊病種門診待遇參保人員持專用證曆本就醫時應嚴加保管，指定醫療機構必須嚴格覈查，並在專用證曆本上詳細記錄病情、檢查檢驗情況和治療意見等。
四、指定醫療機構
已納入市級異地就醫聯網結算平臺的醫療機構，經當地社保經辦機構備案後，開通當地特殊病種實時刷卡結算功能。已開通當地特殊病種實時刷卡結算功能的醫療機構，經市社會保險事業管理局備案，可申請開通特殊病種異地實時刷卡結算功能。各級社保經辦機構在網站上定期更新公示特殊病種實時刷卡結算醫療機構名單。
參保人員可選擇一家經各級社保經辦機構備案公示的醫療機構，作爲特殊病種門診治療指定醫療機構，並在指定醫療機構刷卡結算。
五、支付範圍
特殊病種門診醫療費用支付範圍按《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》及浙江省有關規定執行，並按限定的特殊病種門診治療範圍(詳見附件)給付，超出特殊病種門診治療範圍的醫療費用不列入特殊病種門診支付範圍。
六、支付標準
參保人員特殊病種門診治療發生的醫療費用，以醫保年度爲一個結算週期，並計入當年度住院最高可報費用內，不設起付線。
附件：《台州市基本醫療保險特殊病種門診醫療診斷標準和治療範圍》
附件
台州市基本醫療保險特殊病種門診醫療
診斷標準和治療範圍
一、惡性腫瘤
1、診斷標準：
(1)住院或門診確診爲惡性腫瘤,病理檢查顯示惡性腫瘤特徵性改變並病理確診 (必要條件)。
(2)住院確診惡性腫瘤,影像學檢查及實驗室檢查也提示惡性腫瘤可能性大,未行手術治療,但已實施放療或化療(必要條件)。
(3)住院確診爲惡性腫瘤,無手術條件、或不宜手術、或不宜積極放化療、或病人不接受手術治療或放化療,影像學檢查及實驗室檢查提示惡性腫瘤,三級醫院專科的醫生在病歷中明確記載並出具診斷證明書 (必要條件)。
(4)門診診斷爲惡性腫瘤,影像學檢查及實驗室檢查提示惡性腫瘤,未行手術或放化療治療,三級醫院專科的醫生在病歷中明確記載並出具診斷證明書 (必要條件)。
———准入標準:必要條件一條。
注:享有惡性腫瘤特殊病種門診醫療資格的患者,出現腫瘤轉移或新發生其他部位惡性腫瘤,不需增加病種。惡性腫瘤確診後滿5年的.患者,申辦惡性腫瘤特殊病種門診醫療資格時,應提供充分的腫瘤未愈、轉移、復發或新發需繼續治療的依據。
2、治療範圍：
(1)門診放療。
(2)門診化療：限於西藥“抗腫瘤藥物”。
(3)中成藥：限於中成藥“腫瘤用藥”。
(4)中藥飲片：限於本病。
(5)其他治療及用藥：晚期鎮痛藥，生物反應調節藥，止吐藥(限甲類或高催吐放化療類)，下丘腦垂體激素藥，甲狀腺片(限甲狀腺癌術後)，甲狀旁腺及鈣代謝調節藥(限骨惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉移)，膀胱灌注(限膀胱惡性腫瘤)。
3、檢驗：
血常規(限門診放化療前後、期間)、生化篩查常規(限門診放化療前後、期間)。
二、尿毒症透析治療
1、診斷標準：
(1)經住院確診爲慢性腎功能不全(尿毒症期)，需提供近期腎功能檢測報告單(必要條件)。
(2)血透病人提供動靜脈造瘻手術記錄單及血液透析記錄單(參考條件)。
(3)腹透病人提供腹透置管記錄單及腹膜透析記錄單(參考條件)。
———准入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療範圍：
(1)門診血液透析(包括透析器)。
(2)門診腹膜透析(包括腹透液、碘呋帽)。
(3)門診血液濾過(包括濾過器)。
(4)複方a-酮酸。
(5)抗貧血藥。
(6)降壓藥物。
3、檢驗：
血常規(次/1-2月)、生化篩查常規(次/1-2月)、鈣、磷測定(次/1-2月)、胸片(次/3月)、心超(次/3月)、乙肝(次/6個月)、丙肝(次/6個月)、甲狀旁腺素測定(次/6個月)。
三、組織或器官移植後抗排異治療
1、診斷標準：
(1)既往有嚴重臟器疾病史,經手術移植異體組織或器官,移植後需長期服用抗排異藥物治療,並有三級醫院專科科室的醫師病歷明確記載(必要條件)。
(2)提供移植手術記錄單 (必要條件)。
(3)移植器官B超(參考條件)。
(4)抗排異藥物濃度測定(參考條件)。
———准入標準:必要條件二條+參考條件一條或必要條件一條+參考條件二條。
2、治療範圍：
抗排異治療：抗排異藥物。
3、檢驗：
抗排異治療的藥物濃度(次/1-2月)、血常規(次/1-2月)、生化篩查常規(次/1-2月)、尿常規(次/1-2月)。
四、失代償期肝硬化
1、診斷標準：
(1)經住院確診爲失代償期肝硬化。(必要條件)。
(2)血生化檢驗:血清 ALT 和 AST 大於正常,血清白蛋白小於35g/L (參考條件)。
(3)血常規檢驗:血小板明顯減少 (參考條件)。
(4)胃鏡或鋇餐檢查:顯示食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張 (參考條件)。
(5)B超或CT檢查:顯示肝表面欠光滑、門靜脈或脾靜脈增寬、脾臟腫大、腹水等 (參考條件)。
———准入標準:必要條件一條+參考條件二條。
2、治療範圍：
(1)抗病毒治療(核苷類逆轉錄酶抑制劑)。
(2)肝病輔助治療藥物。
(3)其他西藥：利尿劑、降門脈高壓藥、β受體阻滯劑、生物製劑、升白細胞藥物。
(4)中藥飲片：限於本病。
3、檢查：
血常規(次/月)、肝功能(次/月)、肝膽B超(次/3-6月)。
五、再生障礙性貧血
1、診斷標準：
(1)出現血液病臨牀症狀,經住院確診爲再生障礙性貧血(必要條件)。
(2)骨髓象:顯示該病特徵性改變 (三系或兩系,至少一個部位增生不良;如增生良好,常有晚幼紅比例升高,巨核細胞明顯減少;骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加),明確診斷爲再生障礙性貧血 (必要條件)。
———准入標準:必要條件二條。
2、治療範圍：
(1)西藥：雄激素、腎上腺皮質激素、止血藥、抗貧血藥、升白細胞藥、免疫抑制劑。
(2)中藥飲片：限於本病。
(3)輔助治療：輸血。
3、檢驗：
血常規(次/月)、生化篩查常規(次/月)、骨穿(次/3-6月)、骨髓活檢(次/3-6月)。
六、系統性紅斑狼瘡
1、診斷標準：
(1)出現顴頰紅斑、盤狀狼瘡、光敏感等臨牀表現,經確診爲系統性紅斑狼瘡 (必要條件)。
(2)臨牀出現胸膜炎、心包炎、骨關節炎、癲癇發作或精神病症狀並明確診斷 (參考條件)。
(3)尿液檢驗:出現蛋白尿 (尿蛋白>0.5g/d)、或尿細胞管型 (參考條件)。
(4)血象檢驗:出現溶血性貧血、或白細胞<4.0×109/L、或淋巴細胞<1.5×109/L、或血小板<10O×109/L (參考條件)。
(5)免疫學檢測:抗ds-DNA 抗體、抗Sm 抗體或 LE細胞檢測爲陽性;或梅毒血清反應爲假陽性;或熒光抗核抗體檢測爲陽性 (參考條件)。
———准入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療範圍：
(1)非甾體類抗炎藥：如水楊酸類、消炎痛片。
(2)羥氯喹。
(3)腎上腺皮質激素：如潑尼鬆。
(4)免疫抑制劑：如嗎替麥考酚酯(片劑、膠囊劑)、硫唑嘌呤。
(5)細胞毒藥物：如環磷酰胺。
(6)中藥飲片：限於本病。
3、檢驗：
血(次/月)、尿常規(次/月)、血沉(次/月)、生化篩查常規(次/月)，免疫系列(次/3-6月)、抗核抗體系列(次/3月)。
七、精神病
1、診斷標準：
經二級(含)以上精神專科醫院中級(含)以上醫師或二級(含)以上綜合性醫院精神、心理科中級(含)以上專業醫師確診爲精神病的病人。
2、治療範圍：
(1)規範內抗精神病藥治療。
(2)中成藥：如柏子養心丸、天王補心丸、七葉神安片、逍遙丸、蘇合香丸等。
(3)中藥飲片：限於本病。
3、檢驗：
血常規(次/3月)、生化篩查常規(次/3月)。
八、血友病