廣州市人民政府令
第123號
《廣州市社會醫療保險辦法》已經2015年1月12日市政府第14屆149次常務會議討論通過，現予以公佈，自2015年7月1日起施行。
市長 陳建華
2015年5月31日
廣州市社會醫療保險辦法
第一章 總則
第一條 爲保障參保人員的基本醫療需求，規範社會醫療保險關係，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫療保險條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的社會醫療保險參保、服務及其監督管理等活動。
第三條 建立職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險，滿足參保職工多層次的醫療保障需求。
建立城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險，滿足參保居民多層次的醫療保障需求。
第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執行社會醫療保險的法律、法規和有關規定;組織實施社會醫療保險制度;研究制定社會醫療保險的政策、發展規劃和有關標準;指導社會保險經辦機構的工作;監督檢查參保單位、參保人員及社會醫療保險服務機構執行社會醫療保險政策、規定的情況。
區人力資源和社會保障行政管理部門依職權負責轄區內社會醫療保險的管理工作。
社會保險經辦機構在職責範圍內具體負責本市社會醫療保險的日常管理和服務工作。
市發展改革、教育、民政、財政、衛生計生、審計、食品藥品監管、地稅、工會、殘聯等單位應當在各自職責範圍內負責有關的社會醫療保險工作，協同實施本辦法。
街道辦事處、鎮人民政府、學校應當協助社會保險經辦機構和社會保險費徵收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。
第二章 社會醫療保險待遇
第五條 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、個體經濟組織、社會團體、民辦非企業單位等用人單位應當爲其職工參加職工社會醫療保險。
在本市按月領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱失業人員)參加職工社會醫療保險。
本市戶籍的靈活就業人員，包括就業年齡範圍內無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以參加職工社會醫療保險。
第六條 下列人員參加城鄉居民社會醫療保險：
(一)在本市行政區域內的各類中小學校、高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校全日制就讀的在校學生。
(二)本市戶籍的未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。
第七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的下列人員(以下統稱退休延繳人員)，可以繼續參加職工社會醫療保險：
(一)在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金或者用人單位領取退休費的退休人員;
(二)參加職工社會醫療保險的本市戶籍靈活就業人員;
(三)在本市行政區域內的社會保險經辦機構延繳職工基本養老保險費的人員;
(四)符合國家和省流動就業人員醫療保險關係轉移接續規定可以在本市延繳職工社會醫療保險費的人員。
本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫療保險費的，可以參加城鄉居民社會醫療保險。
第八條 職工社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。
城鄉居民社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育相關待遇。
第九條 社會醫療保險統籌基金支付普通住院基本醫療費用，應當符合國家和省基本醫療保險用藥範圍、診療項目範圍、醫療服務設施範圍和支付標準的規定。
社會醫療保險統籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用，應當符合社會醫療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項目目錄及社會醫療保險的相關規定。具體目錄範圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。
城鄉居民社會醫療保險基金支付生育相關待遇醫療費用，應當符合計劃生育政策規定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄範圍及城鄉居民社會醫療保險的相關規定。
第十條 社會醫療保險基金不予支付下列醫療費用：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、採供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等;
(四)在香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的，或者在國外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫療保險基金先行支付。社會醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第十一條 職工社會醫療保險參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例按以下規定執行：
(一)使用基本醫療保險藥品目錄範圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例爲5%;
(二)使用基本醫療保險診療項目範圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例分別爲治療項目10%，檢查項目15%，可單獨收費的一次性醫用材料10%，安裝各種人造器官和體內置放材料20%。
第十二條 按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。
失業人員按照規定從領取失業保險金的當月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。
已參加城鄉居民社會醫療保險的人員，在居民醫保年度內參加職工社會醫療保險的，從職工社會醫療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇，在享受職工社會醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民社會醫療保險待遇。
第十三條 參加職工社會醫療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準爲：
(一)不滿35週歲爲本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的2%;
(二)滿35週歲至不滿45週歲爲本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3%;
(三)滿45週歲至退休前(含退休延繳人員)爲本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3.8%;
(四)退休人員爲上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。