市政府關於印發《宜興市居民基本醫療保險辦法》的通知
宜政規發〔2014〕5號
各鎮人民政府，環科園、經濟技術開發區管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：
經市政府研究同意，現將《宜興市居民基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
宜興市人民政府
2014年8月26日
宜興市居民基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 爲完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現新型農村合作醫療和學生醫療保險制度的一體化整合，根據《無錫市區居民基本醫療保險暫行辦法》(錫政發[2010]156號)的有關精神，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域範圍內職工基本醫療保險制度覆蓋以外的下列人員：
(一)本市行政區域各類學校(包括中、小學校，職業技工學校和高等院校，下同)的在校學生;
(二)本市戶籍的城鎮和農村居民;
(三)本市規定的其他人員。
納入離休幹部和一至六級(二等乙級)革命傷殘軍人醫療費用統籌對象的人員除外。
第三條 居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)遵循以下原則：
(一)保障待遇和籌資水平與經濟發展水平相適應;
(二)權利與義務相對應，個人繳費與財政補助相結合;
(三)定點就醫，屬地管理;
(四)醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節餘。
第四條 市人民政府統籌管理全市居民醫保工作。
市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社局)負責居民醫保的政策制定、組織實施工作。下屬的市醫療保險管理中心(以下簡稱醫保中心)負責政策宣傳、結算支付和基金管理等工作，並委託中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進行結報補償等業務管理，其下設城鄉居民醫療保險業務管理中心(簡稱業管中心)，具體承辦相關業務。
市衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理，合理控制醫療費用。
市教育部門負責宣傳、組織和發動各類學校在校學生參加居民醫保，做好參保學生基礎信息申報和個人繳費部分的收繳工作，並指導和督促學校做好其他相關工作。
市財政部門負責居民醫保參保補助資金的籌集和基金的監督管理。
市民政部門、市殘疾人聯合會和市總工會負責本規定資助對象的身份確認和證明提供，並督促其參保。
市審計監察部門負責對居民醫保基金的使用和管理進行審計和紀律監督。
各鎮(園區、街道)負責宣傳、組織和發動所屬鎮(園區、街道)居民參加居民醫保，做好參保對象基礎信息申報和個人繳費部分的收繳工作，並指導和督促做好居民醫保相關工作。
第二章 醫保基金
第五條 居民醫保基金由下列各項構成：
(一)居民繳納的基本醫療保險費;
(二)各級財政補助和資助的資金;
(三)社會捐贈資金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第六條 居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，按照居民醫保規定的保障待遇支出，專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。
居民醫保業務的工作經費(含參保代辦經費)列入財政預算，不得從居民醫保基金中提取。
第七條 居民醫保基金當年出現超支時，首先動用歷年滾存結餘資金;歷年結餘資金不足支付的，由市政府協調解決。
居民醫保基金當年結餘率應控制在國家和省、市規定的範圍以內。超過範圍的，要通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結餘率。
第八條 居民醫保基金實行收支兩條線管理，並建立健全居民醫保基金預決算制度，促進基金管理的規範化、制度化。
第三章 基金籌集
第九條 居民醫保以年度爲單位進行醫保費籌集，醫保費按時足額一次性繳納。居民醫保年度設定爲每年的1月1日至12月31日。
設定2014年9月1日至2014年12月31日爲原學生醫保過渡期。
第十條 本市行政區域內各類學校的在校學生，年籌資標準260元/人，其中市級財政補貼160元/人，個人自負100元/人。
其他參保對象年籌資標準爲580元/人，其中市級財政補貼240元/人，鎮(園區、街道)財政補貼160元/人，個人自負180元/人。
2013年9月已參加學生醫保，2014年9月又繼續參保的在校學生，應繳納臨時過渡期醫保費，其標準爲80元/人，其中市級財政補貼50元/人，個人自負30元/人。
第十一條 本市行政區域內各類學校的在校學生的收繳工作，由市教育局具體負責。在學校新學年開學報名時，各學校應當按照本辦法規定，做好本校參加居民醫保學生的登記、申報和參保學生個人繳費部分的統一代徵工作，並按規定解交到市居民醫保基金收入專戶。
第十二條 其他參保對象的個人自負部分醫保費收繳工作由各鎮(園區、街道)具體負責。堅持一級對一級負責的原則，市政府向各鎮(園區、街道)下達任務書，各鎮(園區、街道)向村(社區)下達任務書，並納入年終考覈。
鼓勵經濟較好的行政村對純農業人口的自負部分進行適當補貼。
第十三條 參保對象符合最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優撫對象(以民政局覈定的人員爲準)和市總工會覈定的城鎮特困職工以及特殊學校學生和符合最低生活保障家庭的學生子女均可憑有效證件免費參加居民醫保。特殊學校學生和符合最低生活保障家庭的學生子女的個人自負部分由市級財政全額補助，其他符合免費條件參保對象的個人自負部分由各鎮(園區、街道)或村(社區)財政承擔。
第十四條 各鎮(園區、街道)、學校必須做好充分的宣傳發動工作，做到應保盡保。
第十五條 實行基金徵繳入庫日製度，即限定每年的12月31日爲徵繳入庫日，補償期限爲下一年的1月1日至12月31日，以入院日期爲準。各鎮(園區、街道)、學校必須在11月20日前將收繳基金解交至市財政居民醫保基金專戶。
第十六條 學年中途由市外轉入本市的學生，由轉入學校及時做好登記和個人繳費部分的代徵工作，醫保費以年度標準繳納。由學校將參保資料和繳費票據複印件彙總至市教育局相關部門審覈、確認，再由市教育局及時報至醫保中心辦理參保手續。學校負責將醫保費直接上繳至市居民醫保基金收入專戶。自至醫保中心辦理參保手續之日起按規定享受醫療待遇。
第十七條 具備本市戶籍新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領取失業保險金或領取失業保險金期滿的失業人員從失業或領取失業保險金期滿之日起90天內到本人戶籍所在地的村(社區)以年度籌資標準繳費參保。逾期不辦理的，取消當年度辦理資格。
各村(社區)應及時將參保資料和繳費票據複印件彙總至鎮(園區、街道)相關部門審覈、確認，再由鎮(園區、街道)及時報至醫保中心辦理參保手續。村(社區)負責將醫保費直接上繳至鎮級居民醫保基金收入分戶。
個人繳納的醫保費、鎮(園區、街道)以及市財政配套資金按實際參保人數於保險年度內劃入市財政居民醫保基金專戶。
參保對象按上述規定參保繳費的，新生兒自出生之日起按規定享受醫療待遇，其他人員至市醫保中心辦理參保手續之日起按規定享受醫療待遇。
第十八條 居民醫保基金收繳時，以村(社區)、學校爲單位統計、彙總，詳細真實填寫各類報表，並由各收費單位出具專用收款票據。
第四章 保障待遇
第十九條 參保對象享受醫保待遇按照“權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應”的原則確定。
第二十條 本市行政區域內各類學校的在校學生的醫療待遇。
(一)參保學生髮生的門診醫療費用，按下列規定享受相應的居民醫保醫療待遇。
1、參保學生在定點醫療機構發生的符合醫保支付範圍的門診醫療費用，由居民醫保基金支付50%，年度內居民醫保基金累計支付不超過300元。
2、參保學生因非第三者責任造成的意外傷害，在定點醫療機構發生的符合醫保支付範圍的門診醫療費用，年度內累計超過30元以上，1000元以內的醫療費用，由居民醫保基金支付70%。
(二)參保學生因住院以及特殊病種門診治療發生的符合醫保支付範圍的醫療費用，按規定享受相應的居民醫保醫療待遇。
1、學生醫保特殊病種門診治療包括：
患惡性腫瘤在門診進行的化學治療、放射治療;患嚴重尿毒症在門診進行的血透治療和腹透治療;腎移植後在門診進行的抗排異治療;血友病;再生障礙性貧血;精神病。特殊病種的具體用藥範圍和診斷依據按原規定執行。
2、住院起付標準爲：一級醫療機構爲200元，二級醫療機構爲300元，三級醫療機構爲400元。住院一次計算一次。特殊病種門診治療的起付標準爲300元，一個年度計算一次。
3、住院以及特殊病種門診治療發生的醫保支付範圍的醫療費用，年度內居民醫保基金的最高支付限額爲18萬元。
4、住院以及特殊病種門診治療發生的在起付標準以上、最高支付限額以下符合醫療保險支付範圍的醫療費用，按就醫醫院的不同級別，設置不同的居民醫保基金和個人負擔比例。
在一級醫療機構的醫療費用，居民醫保基金支付90%;
在二級醫療機構的醫療費用，居民醫保基金支付80%;
在三級醫療機構的醫療費用，居民醫保基金支付70%;