爲保障參保人員門診特殊慢性病基本醫療需求，進一步規範基本醫療保險門診特殊慢性病管理工作，南昌市制定了《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法》。
南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 爲保障參保人員門診特殊慢性病基本醫療需求，進一步規範基本醫療保險門診特殊慢性病管理工作，根據《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見》(洪府廳發〔2011〕147號)、《南昌市市直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實施辦法(試行)》(洪府發〔2014〕16號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕37號)精神，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩定，需長期在門診治療並納入我市基本醫療保險統籌基金支付範圍的慢性疾病。
第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險(含機關事業單位)或城鄉居民基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員)所患疾病在規定的門診特殊慢性病病種範圍內，均可申請辦理門診特殊慢性病，享受規定的門診特殊慢性病待遇。
第四條 門診特殊慢性病的鑑定和治療，應當遵循科學規範、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 市人力資源和社會保障局負責門診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊慢性病管理工作;各級醫療保險經辦機構負責門診特殊慢性病的組織鑑定、經辦和結算工作。
第二章 病種範圍及待遇
第六條 基本醫療保險門診特殊慢性病病種的範圍、報銷比例、單病種或多病種年度最高支付限額，根據參保人蔘加基本醫療保險的類別分別按《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見》(洪府廳發〔2011〕147號)、《南昌市市直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實施辦法(試行)》(洪府發〔2014〕16號)和《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕 37號)的規定執行。
第三章 申辦程序
第七條 申辦原則。參保人員按屬地管理、就近就便的原則進行申辦。
第八條 申報地點和日期。參保人員在法定工作日向我市基本醫療保險定點醫療機構提出申請。
異地安置參保人員向本人蔘保所在地基本醫療保險經辦機構提出申請。
第九條 申報材料。參保人員或代辦人員攜帶本人身份證、社會保障卡，填寫《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病鑑定申報表》(附件1)，並按照《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、鑑定標準及享受年限》(附件2)的規定提交材料進行申辦。
申報材料必須由二級及以上醫療機構出具的原件，如不能提供原件的需在複印件上加蓋經治醫院病案室印章並標明病案號。
第十條 受理。定點醫療機構對參保人申報材料進行登記備案，並對申報材料進行初審。材料齊全的，經定點醫療機構彙總後，每月10日前分別向參保人基本醫療保險參保所在地的市、縣(區)醫療保險經辦機構報送;材料不全的，由定點醫療機構一次性書面告知參保人員需補齊的材料;不符合申報條件的，由定點醫療機構一次性書面告知參保人員並退回申報材料。
第四章 鑑定管理
第十一條 市、縣(區)兩級醫療保險經辦機構分別建立門診特殊慢性病鑑定專家庫並負責管理。
第十二條 入選鑑定專家庫的專家應當具備下列條件：
(一)熟悉醫療保險有關法律、法規和相關政策，具有較強的專業技術，專業從業時間十年以上，在本專業領域有一定的影響力，具有副主任醫師及以上專業技術職稱;
(二)具有高度責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態度，認真、誠實、廉潔地履行職責;
(三)近五年內無違法違紀現象、無主要責任事故。
第十三條 鑑定專家實施動態管理，實行聘任制，聘任期3年。
第十四條 鑑定專家如有下列行爲之一的可隨時終止聘任，並予以公告：
(一)利用鑑定專家的特殊身份和影響力，爲有利益關係的醫院及參保人通過鑑定提供便利的;
(二)索取或接受相關醫療機構或其他相關人員的財物、宴請或其他好處，影響鑑定公正性的;
(三)不負責任，弄虛作假，不能客觀公正履行職責的;
(四)無正當理由，在聘任期內拒絕承擔工作任務的;
(五)聘任期內發生違法、違紀行爲受到刑事處罰或受到黨紀、行政處分的。
第十五條 參加鑑定工作的'專家人數，根據申報病種和數量確定。
鑑定工作封閉進行。鑑定評審會前兩天，由市、縣(區)醫療保險經辦機構分別從各自建立的鑑定專家庫中隨機抽取參加評審的專家，組成各病種評審組，對申報材料進行評審。
第十六條 門診特殊慢性病鑑定工作按以下程序進行：
(一)醫療保險經辦機構工作人員介紹評審組成員和組長，並宣佈鑑定紀律及鑑定工作安排;
(二)評審組成員對門診特殊慢性病材料根據《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、鑑定標準及享受年限》規定進行鑑定。每份申請材料需經兩名評審組成員分別提出意見;
(三)各評審組組長召集評審組成員進行集體評議，並簽署鑑定結論;
(四)醫療保險經辦機構對參保人員申報的鑑定材料進行登記備案。鑑定通過的材料，由醫療保險經辦機構留存，同時建立個人門診特殊慢性病電子檔案;鑑定未通過的材料，由醫療保險經辦機構出具書面告知單，並按原申報途徑退回參保人。
第十七條 爲保障鑑定工作的穩定，對參加鑑定評審工作的專家發放評審勞務費。評審勞務費標準由市人社部門商市財政部門根據經濟發展水平適時確定。
第五章 就醫管理
第十八條 門診特殊慢性病就醫實行“五定”管理。
(一)定醫院管理。參保人員申辦門診特殊慢性病時填寫的定點醫療機構原則上爲本人門診特殊慢性病就診的醫療機構。異地安置參保人員，在本人登記的異地安置定點醫療機構中選擇一家定點醫療機構就診。無特殊原因，年度內不能更換定點醫療機構。
參保人員如下一年度需變更定點醫療機構的，應在每年11月底前，由參保人填寫《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表》(附件3)，報擬就診的定點醫療機構審覈簽署同意接收意見後，再由定點醫療機構交參保人蔘保所在地醫療保險經辦機構辦理變更。
(二)定時限管理。參保人員自專家評審組鑑定通過的次月開始享受門診特殊慢性病待遇。各病種待遇享受年限按《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、鑑定標準及享受年限》規定執行。
參保人員須在享受門診特殊慢性病病種年限期滿前的2個月內，按本辦法的規定重新申報。經鑑定符合享受條件的，可繼續享受門診特殊慢性病待遇。未在規定的時間內重新申報或鑑定不符合享受條件的，不享受門診特殊慢性病待遇。
(三)定用藥管理。參保人員的門診特殊慢性病用藥按《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病用藥範圍(試行)》的規定執行，超出範圍的統籌基金不予支付。
(四) 定診療管理。參保人員門診特殊慢性病的檢查和治療按《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄(2011試行版)》的規定執行，非申請病種所需的診療項目費用，統籌基金不予支付。
(五) 定額度管理。爲既保證參保人員慢性病治療的需求，又引導參保人員合理使用醫療保險統籌基金，同時避免醫療資源的浪費，參保人員每月門診處方量不超過30日量。如因異地探親、旅遊等特殊情況，由參保人提供相關證明材料(車票、機票等)原件及複印件，經醫院醫保科審覈後，處方用量可適當延長，當月門診處方量不超過60日量(定點醫療機構醫保科次月初將審批表原件及相關證明材料複印件簽字蓋章後報醫療保險經辦機構)，延長期不能重複開藥。
第六章 費用結算
第十九條 門診特殊慢性病實行刷卡就醫結算。門診特殊慢性病統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算，個人自付部分由參保人個人賬戶或現金支付。
異地安置人員門診特殊慢性病費用，由個人先行墊付後，再到參保所在地醫療保險經辦機構零星報銷。
慢性腎功能衰竭(尿毒症期)的血透參保人員，如因探親、旅遊等原因需臨時性(6個月以內)外出的，由本人提供相關證明材料(車票、機票等)原件及複印件，向參保所在地醫療保險經辦機構辦理登記備案後，在異地發生的血透治療費用，由參保所在地醫療保險經辦機構按規定零星報銷。
第七章 監督管理
第二十條 定點醫療機構、定點零售藥店以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的扣款。對與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、零售藥店，由醫療保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會保障行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。
第二十一條 參保人員因弄虛假取得門診特殊慢性病資格的，醫療保險經辦機構應責令退回騙取的醫療保險金，取消其門診特殊慢性病資格，並按相關規定進行處罰。
第二十二條 醫療保險經辦機構及其工作人員有違反社會保險法律、法規行爲的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
第八章 附 則
第二十三條 醫療保險經辦機構應建立門診特殊慢性病健康檔案。通過建立“門診特殊慢性病健康檔案”整理參保人既往診療數據，形成完善標準的數據庫，便於醫療保險經辦機構查詢、管理病人病史、用藥史、消費記錄等信息，輔助醫療保險經辦機構進一步增強醫保基金精細化管理與服務能力。
第二十四條 《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病鑑定申報表》、《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表》，由市醫療保險經辦機構統一確定，由定點醫療機構免費提供。
第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十六條 本辦法自2016年1月1日起執行。