南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程

爲規範我市城鄉居民基本醫療保險經辦工作，特制定南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程。

南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程

爲規範我市城鄉居民基本醫療保險經辦工作，根據《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳發〔2015〕37號)的規定，制定本工作流程。

部門工作職責

城鄉居民基本醫療保險經辦工作由市和各縣(區)、開發區(新區)(以下簡稱縣(區))醫療保險經辦機構、鄉(鎮)人民政府(醫保所)、街道人力資源和社會保障所(以下簡稱勞保所或人保所)分級負責，村(社區)委會協助辦理。具體工作職責如下：

一、市醫療保險經辦機構

(一)負責全市城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳和組織實施;

(二)負責對各縣(區)醫療保險經辦工作進行指導;

(三)負責在昌的省屬高校、市屬高校在校學生的參保繳費，普通門診包乾費用的撥付和住院醫療費用覈報工作;

(四)負責全市城鄉居民基本醫療保險風險調劑金的收繳、管理和撥付工作;

(五)負責與全市定點醫療機構服務協議的起草和簽訂，服務質量、規範管理的監督和檢查;

(六)負責全市城鄉居民大病醫療保險協議簽訂，資金申請、撥付，開展年度考覈工作。

二、各縣(區)醫療保險經辦機構

(一)負責本縣(區)城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳和組織實施;

(二)負責本縣(區)各級醫療保險工作人員的業務培訓;

(三)負責參保居民參保信息的核對、確認，申請撥付特殊人羣補助款;

(四)負責參保居民醫療保險費的收繳和財政補助款的申請，住院統籌基金、普通門診統籌基金的管理;風險儲備金、大病保險費、住院統籌基金、普通門診統籌基金的撥付工作;

(五)負責參保居民因病住院，單次醫療費用5000元(不含5000元)以上資料的審覈，醫療費用的支付工作;

(六)負責參保居民社會保障卡(以下簡稱社保卡)的製作、管理和發放工作;

(七)負責接受參保居民的政策諮詢，開展城鄉居民醫保工作調研，指導和管理鄉(鎮)醫保所工作;

(八)負責對城鄉居民醫療保險定點醫療機構醫療服務質量、收費、入出院及醫療費用支付等情況進行監督、檢查;

(九)負責建立城鄉居民醫療保險信息管理系統，設備的購買和日常維護。

三、鄉(鎮)人民政府(醫保所)、街道(勞保所或人保所)

(一)負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、諮詢、解釋以及參保人員名單、個人繳納醫保費用匯總、複覈和上報;

(二)負責參保居民基礎信息的審覈、比對、錄入、變更;

(三)指導村(社區)委會開展城鄉居民基本醫療保險醫保費的收繳工作，負責開具繳費通知單和資金往來結算票據;

(四)負責參保居民社保卡的領取、發放;

(五)負責辦理參保居民醫療保險關係轉移、接續、終止手續;

(六)負責參保居民異地就醫(含轉診轉院)、生育醫療費用，單次醫療費用5000元(含5000元)以下報銷材料的審覈、支付工作;

(七)負責參保居民因病住院治療單次醫療費用5000元(不含5000元)以上相關資料的初審和報送工作;

(八)負責城鄉居民特殊羣體補助申請相關資料的審覈，報送縣醫保局複審;

(九)負責本轄區內城鄉居民醫療信息的錄入、統計、管理和上報工作，在當年收取醫療保險費前製作好各行政村參保人員信息登記表，交給村委會工作人員;

(十)負責本單位支付的醫保基金賬務處理工作。

四、村(社區)委會

(一)負責本行政村(社區)居民基本醫療保險的政策宣傳、諮詢和參保動員工作;

(二)負責參保居民的參保登記、保費收取、填寫參保人員信息登記表和參保信息公示，及時將所收取的醫療保險費上繳鄉(鎮)醫療保險經辦機構並辦理相關手續;

(三)負責參保居民社保卡的領取、發放;

(四)負責監督檢查參保居民醫藥費的報支情況，並定期張榜公佈接受羣衆監督;

(五)負責城鄉居民醫保繳費收款收據的開具，並認真核對、妥善留存和向鄉(鎮)醫療保險經辦機構報送。

各類人員參保繳費

一、一般城鄉居民

(一)城鎮居民首次參保

城鎮居民首次參保的，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費後享受下一年度醫療保險待遇)：

1、參保人攜帶本人戶口簿、身份證原件和複印件(各一份，戶口簿複印件應包含戶口簿首頁和參保人本人頁，下同)，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬於新生兒的，還需同時提供出生證明原件和複印件，向街道勞保所(人保所)申報參保;

2、街道勞保所(人保所)受理並審覈，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關複印件存檔，並辦理參保登記，生成個人社保編號;

3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費後，領取銀行開具的進賬單;

4、街道勞保所(人保所)整理好參保人制卡所需資料，報送縣(區)醫保局申報製作社會保障卡;

5、縣(區)醫保局報送省人社信息部門完成制卡後，接收並轉發給街道勞保所(人保所)，由街道勞保所(人保所)發放給參保個人。

(二)農村居民首次參保

屬於首次參保的農村居民，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費後享受下一年度醫療保險待遇)：

1、參保人提供戶口簿、身份證原件和複印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬於新生兒的，還需同時提供出生證明原件和複印件，向村委會工作人員申報參保;

2、村委會工作人員進行初審，對符合條件且資料齊全的，收取相關複印件，並辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費後開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

3、村委會工作人員在收齊本村參保人員繳費款後，統一將新參保人員的信息登記表、相關複印資料、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所;

4、鄉(鎮)醫保所工作人員在對上報的參保人員信息登記表、醫療保險費和收款收據覈對無誤後，辦理參保登記手續，錄入計算機系統並生成繳費信息，開具繳費通知單，由村委會工作人員按通知要求到銀行繳費;

5、鄉(鎮)醫保所根據村委會繳費的銀行進賬單，開具資金往來結算票據，並將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會;

6、鄉(鎮)醫保所整理好參保人制卡所需資料，報送縣(區)醫保局申報製作社會保障卡;

7、縣(區)醫保局報送省人社信息部門完成制卡後，接收並轉發給鄉(鎮)醫保所，由鄉(鎮)醫保所發放給村委會，村委會再發放給參保個人。

(三)未取得戶籍人員首次參保

未取得戶籍人員，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費後享受下一年度醫療保險待遇)：

城鎮居民

1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在社區(街道)提出申請，社區(街道)覈實情況後，開具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月等相關信息並辦理參保登記，將個人信息錄入信息系統，生成個人社保編號;

2、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費後，領取銀行開具的進賬單;

農村居民

1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在村委會提出申請，村委會覈實情況後，開具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月日等相關信息並辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費後開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

2、村委會工作人員在收齊本村參保人員繳費款後，統一彙總參保人員的信息登記表、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所(後續程序按正常農村居民首次參保人員參保繳費程序辦理)。

鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構將相關參保資料提交給縣(區)醫療保險經辦機構，縣(區)醫療保險經辦機構統一製作臨時醫保卡。

縣(區)醫療保險經辦機構將臨時醫保卡交鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構發放給參保人。

參保後，今後年度參保人按參保所在地一般城鄉居民正常續繳參保費。

(四)外來經商或務工人員首次參保

外地來我市經商和務工人員及其未成年子女，在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的，可按以下流程在我市辦理參保手續(參保繳費後享受下一年度醫療保險待遇)：

1、參保人提供原籍地醫療保險參保情況證明、身份證及其複印件、暫住證或鄉鎮(街道)的證明、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，到居住地所在的縣(區)醫療保險經辦機構申請辦理參保登記;

2、縣(區)醫療保險經辦機構受理並審覈，對符合條件且資料齊全的，收取相關複印件存檔，並辦理參保登記，生成個人社保編號;

3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費後，領取銀行開具的進賬單;

4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省人社信息部門製作社會保障卡，完成後接收併發放給參保個人。

參保後，今後年度參保人按參保所在地一般城鄉居民正常續繳。

(五)城鄉居民續繳

1、城鎮居民正常續繳。已參保的城鎮居民，在每年集中繳費期間，憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費後，領取銀行開具的進賬單。

2、農村居民正常續繳

(1)每年集中繳費期內，由村委會安排各村民小組(每個小組應安排兩名以上工作人員)，以家庭爲單位收取個人應繳醫療保險費，開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

(2)繳費完成後，村民小組將收繳的保險費和應留存的收款收據報村委會;

(3)村委會對保險費收取金額和單據進行覈對無誤後，彙總登記，填制《參保人員登記表》，將其中一聯收款收據留存;

(4)在規定時間內，統一將參保繳費信息登記表、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所;

(5)鄉(鎮)醫保所對上報的參保人員信息登記表、繳費情況和收款收據覈對無誤後，通過信息系統生成繳費信息，開具繳費通知單，由村委會工作人員按通知要求到銀行繳費;

(6)鄉(鎮)醫保所根據村委會繳費的銀行進賬單，開具資金往來結算票據，並將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會留存。

3、城鄉居民中斷補繳

城鄉居民未在規定參保繳費期內繳費的，中斷繳費後續保時需補交中斷期間個人應繳納的醫療保險費。城鄉居民中斷繳費的，在每年10至12月按相關身份羣體繳費流程補繳費用，自補繳費用的下一年度起享受基本醫療保險待遇。

二、在校大學生

(一)首次參保

(1)在集中參保繳費期內，大學生攜身份證及複印件、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，以班級爲單位統一登記，填制參保登記表;

(2)學校彙總登記表及參保登記相關資料，統一報送南昌市醫療保險經辦機構;

(3)南昌市醫療保險經辦機構審覈後，辦理參保登記手續，錄入信息系統，生成大學生參保補助覈算清單，按學校隸屬關係分別報省、市財政部門申報補助資金;

(4)財政部門將大學生參保補助撥付至大學生基本醫療保險財政專戶後，南昌市醫療保險經辦機構及時辦理登賬手續;

(5)市醫療保險經辦機構整理出參保大學生制卡資料，報送省人社信息部門製作社會保障卡;製作完成後，接收並轉交學校發放給參保人。

(二)正常續保

(1)已參保學生在集中參保繳費期內，由學校按市醫療保險經辦機構通知，以班級爲單位填寫信息登記表，經學校彙總並覈實無誤後報市醫療保險經辦機構;

(2)市醫療保險經辦機構審覈，與信息系統中參保信息覈對，審覈無誤的，在系統中予以確認;

(3)市醫療保險經辦機構彙總參保情況，生成大學生參保補助資金覈撥清單，按學校隸屬關係分別報省、市財政部門覈撥大學生參保補助資金並及時劃入大學生基本醫療保險財政專戶。

三、特殊人羣

(一)財政幫助繳費對象

根據政策規定，參保城鄉居民中屬於最低生活保障對象、重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的殘疾、低收入家庭中的未成年人和60週歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵、重點優撫對象、農村五保供養對象、城鎮“三無”對象、孤兒、家庭整體參保的70週歲以上(含70週歲)老年人，以及其它符合規定的人員等的11類特殊人員，個人繳費部分由財政幫助承擔，其參保繳費按以下流程辦理：

1、城鎮居民家庭整體參保中的70週歲老人

(1)在每年參保繳費期內，由本人或親屬攜帶其社保卡、身份證及複印件、戶口簿及戶口簿中全體成員參保繳費憑證，到參保地縣(區)醫療保險經辦機構申報;

(2)縣(區)醫療保險經辦機構受理並審覈，對符合條件的，在信息系統中登記確認;

(3)縣(區)醫療保險經辦機構生成該類參保人員名冊，覈算補助資金金額，統一向縣(區)財政申請撥付。

2、農村居民家庭整體參保中的70週歲老人

(1)在每年參保繳費期內，由本人或親屬攜帶其社保卡、身份證及複印件、戶口簿及戶口簿中全體成員參保繳費憑證，向所在村委會申報;

(2)村委會初審，對符合條件的，收取申報資料並登記後，報鄉(鎮)醫保所審覈，再經縣(區)醫療保險經辦機構複審;

(3)縣(區)醫療保險經辦機構受理並審覈，對符合條件的，在信息系統中登記確認;

(4)縣(區)醫療保險經辦機構生成該類參保人員名冊，覈算補助資金金額，統一向縣(區)財政申請撥付。

3、其他10類羣體

除“以家庭整體參保70週歲老人”外，低保對象等其他10類特殊人羣，須報經民政部門審覈認定。具體流程如下：

(1)參保人在集中參保繳費期內，攜帶享受待遇材料或相關證明材料、戶口簿、身份證及其複印件，首次參保的還須提供近期免冠一寸白底彩色證件照一張，向所在的村(社區)委會申報;

(2)村(社區)委會初步審覈後，對符合條件的，收取申報資料並登記，報鄉(鎮)、街道民政部門審覈，再報縣(區)民政部門複審;

(3)經審覈符合條件的，由縣(區)民政部門確認並在醫保系統進行確認操作;同時將該類人員名單電子版與紙質版一併交縣(區)醫療保險經辦機構;

(4)縣(區)醫療保險經辦機構彙總人員信息，生成財政補助資金覈撥清單，報同級財政部門覈撥資金，及時將覈撥資金撥付城鄉居民基本醫療保險財政專戶。

(二)新生兒當年參保

新生兒出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，但需在出生後六個月之內辦理參保登記繳費手續(參保繳費後可從出生當年開始享受醫療保險待遇)。具體流程如下：

城鎮居民

1、參保人父母攜帶本人戶口簿、出生證明原件和複印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶籍所在地縣(區)醫療保險經辦機構申報參保;

2、縣(區)醫療保險經辦機構受理並審覈，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關資料並辦理參保登記，生成個人社保編號;

3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費後，領取銀行開具的進賬單;

4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省人社信息部門製作社會保障卡，完成後接收併發放給參保個人;

農村居民

1、參保人父母攜帶本人戶口簿、出生證明原件和複印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶籍所在地村委會工作人員申報參保;

2、村委會工作人員受理並審覈，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關資料並辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費後開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

3、村委會工作人員在收齊本村參保人員繳費款後，在一定時間內統一彙總將新參保人員的信息登記表、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所(後續程序按正常農村居民首次參保人員參保繳費程序辦理)。

(三)退伍軍人、大學生畢業返回我區人員、外市戶籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業後再次失業人員、勞改服刑期滿人員、外省戶籍新遷入人員、70歲以上免費人員當年參保

退伍軍人、大學生畢業返回我區人員、外市戶籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業後再次失業人員、勞改服刑期滿人員、外省戶籍新遷入人員、70歲以上免費人員當年參保應在三個月內辦理參保手續。具體流程如下：

1、參保人攜帶本人戶口簿、身份證原件和複印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，此外(1)退伍軍人提供退伍證，(2)畢業大學生提供大學畢業證，(3)原非南昌市戶籍新遷入人員提供遷入依據材料，(4)回國的出國人員提供回國簽證，(5)刑滿釋放人員提供刑滿釋放證明材料，(6)就業再次失業人員需提供失業證明，(7)新生兒的需提供出生證明，向戶籍所在地縣(區)醫療保險經辦機構申報參保;

2、縣(區)醫療保險經辦機構受理並審覈，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關複印件存檔，並辦理參保登記，生成個人社保編號;

3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費後，領取銀行開具的進賬單;

4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省信息中心製作社會保障卡，完成後接收併發放給參保個人。

四、參保居民參保變更

(一)基礎信息變更

1.參保居民參保後需變更姓名、身份證號、聯繫電話等基礎信息時，持戶口簿、社保卡和部門的證明資料到參保地鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構辦理;

2.鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構審覈資料無誤後，變更計算機系統中的居民參保信息，對變更姓名、民族和身份證號的，換髮新社保卡。

換髮新卡的，由鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構收取所需相關材料，統一報縣(區)醫療保險經辦機構按制卡程序辦理。