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區域阻滯的研究新進展
趙國棟
廣東省人民醫院麻醉科
區域阻滯是指將局麻藥注入1個部位後,遠端神經所支配的區域被阻滯.可通過阻滯1
根或幾根大的神經或神經叢,根,產生神經支配區域暫時的感覺和運動功能缺失.
自從George Crile 【1】首次描述了"創傷性聯合反應防止法"以來,區域麻醉得到極大的
發展.他認爲如果阻斷外周有害刺激的傳入,那麼大腦將免受機體應激的損害.基於他的理
論,更多的深入分析表明:外周的神經阻滯的確有利於圍手術期的腦保護,而且能提供良好
的術後鎮痛.有關文獻將神經阻滯與全麻進行了較全面的比較,最近的關於這些比較的結果
分析表明:隨着區域麻醉技術的提高,死亡率及發病率都得到明顯的降低【2】.
區域阻滯技術通常用於圍術期麻醉,隨着外周神經置管和連續給藥技術的開展,逐漸延
伸爲緩解術後疼痛和其他各種急,慢性疼痛的有效方法.區域阻滯用於臨牀麻醉和術後鎮痛
逐漸增多的原因如下:
1) 高齡,重危病人接受4肢,下腹部手術量的逐漸增加;
區域麻醉與全麻在不同方面的比較已有人作過,結論不1.從包括了9 559名患者
的141個實驗的研究看出,與全麻比較,區域麻醉在術後30天內的併發症的發生率下
降(見表1).
併發症 風險降低率
死亡率 30%
失血量 55%
呼吸抑制 59%
肺炎 39%
深靜脈血栓 44%
肺拴塞 55%
MI(不明顯) 33%
2) 門急診手術比例增加;
外周阻滯所使患者提早出院,減少嘔吐術後鎮痛更好.
3) 對機體生理影響小,無需嚴密監測,
4) 縮短住院時間,降低醫療費用;
Yeager認爲高危患者可縮短ICU留治時間和住院時間.其他也有報道認爲可減少開
胸手術,子宮切除術和結腸手術患者的住院時間.
5) 便於術後鎮痛,儘早機體功能恢復;
對門診的肩,膝手術的術後鎮痛,無論是單獨注入長效的局麻藥還是進行持續滴入
局麻藥,都優於口服鎮痛藥.持續股神經阻滯可謂髖關節和膝關係置換手術的患者提供
完善的鎮痛,全膝關節患者術後的患者康復時間也縮短.在術後恢復中,應用硬膜外局
麻藥的可以加速腸道運動,減少腸梗阻的發生.此外,硬膜外鎮痛的應用,可以減少感
染的發生【3】.但在肺功能良好,應激反應較低或其他因素存在時,作用不10分明確.
6) 減少對凝血機制異常病人麻醉的擔憂;
外科手術常引發高凝狀態,而硬膜外局麻藥的應用可能糾正這樣的情況.它還可
以減少髖部手術或前列腺切除術,膝關節手術引起的深靜脈血栓的發生.區域麻醉還可
降低術後血管移植物血栓形成的危險.
中華麻醉在線 2007年9月
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7) 減少了圍術期病人對阿片類藥物的需求及其相關的副作用;
區域神經阻滯常複合稀釋的局麻藥,並且直接作用於神經,與靜脈鎮痛相比,減
少了阿片類藥物的應用,減少了噁心嘔吐,嗜睡,尿瀦留,皮膚搔癢等副作用的發生率,
提高了鎮痛質量.
圍術期區域阻滯鎮痛的機制:
外科手術刺激可引起病人機體產生中樞敏感化和外周敏感化,引起痛覺"上揚",促
使圍術期痛覺過敏狀態的形成.全身麻醉難以阻止手術刺激對病人機體產生的中樞敏感
化和外周敏感化,而區域神經阻滯在預先鎮痛和防止傷害性刺激方面有獨到之處,有助
於減輕術後疼痛和減少鎮痛藥的需求量.
1) 外周敏感化
受損組織中釋放出來的炎性因子可增加痛覺感受器的敏感性,誘發神經源性水腫和
組織痛敏狀態.外周敏感的主要機制在於感受器本身,背根神經節上辣椒素受體亞型1
(VR1)的上調直接使外周神經對於炎性介質易感,或者通過電壓依賴性離子通道的調
節,導致炎性痛覺敏感化.進而降低傳入神經末梢的痛閾,導致圍術期常見的痛覺高敏
狀態.
2) 中樞敏感化
中樞敏感化是指外周傷害性刺激引起脊髓神經元興奮性改變,表現爲傷害感受區範
圍擴大,閾上刺激作用時間延長,刺激閾值降低等.主要是因爲傷害性刺激經C纖維
傳入,釋放穀氨酸,P物質,降鈣素基因相關肽(CGRP),神經生長因子等遞質,作用
於NMDA受體,NK-1受體,導致脊髓背角神經元興奮性呈活性依賴性升高.
3) 超前鎮痛
並不是特指在切皮前所給予的'鎮痛,而是必須保證所用的神經阻滯能夠持續到使外
周炎症組織的傷害性刺激降低到能夠產生中樞敏感化的程度1下,並且對於炎性因子的
抑制要延續至術後的炎性反應階段.這很大程度上依賴於對末梢神經的阻滯,使脊髓不
"體驗損傷",減少留下損傷的"記憶"痕跡.
4) 外周受體系統在區域阻滯複合用藥鎮痛機制中的作用
疼痛研究的證據表明,不但存在中樞性的抗傷害作用,外周也存在這受體系統發
揮鎮痛作用,爲區域阻滯鎮痛過程中局麻藥合理複合用藥提供理論依據,從而減少局
麻藥的用量,增加區域阻滯的安全性.目前研究較多的使阿片類受體和α2腎上腺素
能受體.
區域阻滯外周神經定位技術
臨牀研究表明,外周神經阻滯可產生良好的止痛作用.就其技術而言,準確的神
經定位及穿刺是區域鎮痛能否取得良好效果的決定因素.神經刺激器,超聲波定位和
經皮電極引導神經定位技術是此領域的最新進展.
1) 神經刺激器技術
利用1根帶電源(電流I=0.1~10MmA,刺激頻率 分=2Hz)的外層絕緣的金屬穿
刺針探測定位外周神經的技術,其操作方法與1般外周神經阻滯相同.可在針尖不觸
及神經的情況下刺激神經引發異感或所支配的局部肌肉收縮,穀神經損傷效,定位準
確,對肥胖,解剖標誌不清的患者更加適用,大大提高了操作成功率減少了局麻藥的
用量,從而減少相應的併發症eat等【4】在對150例應用神經刺激器行改良Raj
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技術鎖骨下臂叢神經阻滯的研究中證實,但引出腕或手指屈或伸(遠端反應)時阻滯
成功率達97%,且起效快,出血和神經損傷併發症稍,患者滿意度高.然而,刺激針
來回移動以引出肌肉抽動增加了患者的不適感,故有必要適當鎮靜以減輕患者痛苦.
2) 超聲波神經定位技術
La Grange等【5】最早報道在經鎖骨上臂叢神經阻滯中應用超聲波輔助神經定位技
術,成功率達98%ldemir等【6】研究了超聲波引導經腋路臂叢神經置管術.他
們首先用超聲儀探測並獲取腋動脈和靜脈的影像,後在超聲引導下將1帶塑料外導管
的穿刺針與皮膚成45度角經劈下隧道沿腋動脈壁向頭端推進並旋轉穿刺針在矢狀面
確定其位置,再置入1根充滿造影劑的導管並用數字顯影血管儀獲得圖像,經肘前區
靜脈導管注入造影劑獲得其與腋靜脈位置關係的圖像,最後由腋路導管注入造影劑得
到腋鞘影像.此技術具有成功率高,可接受性好,併發症少等優點.有學者將其與神
經刺激器技術比較,前者在成功率,併發症,舒適性上均優於後者【7】.
3) 經皮電極引導神經定位
是近年出現的1種新的神經定位法nberg等【8】研究證明採用皮膚肌電描記
法可確定部分較淺表的運動和混合神經的位置及走行和Grossi【9】在此基礎上
引入神經刺激器以進1步提高其準確性,減少不適感和併發症.他們先將記錄電極的
1端(不絕緣)插入待查神經支配的肌肉中,另1端連接放大器及肌電描記儀.然後
用帶電(I=2Ma,f=30Hz)神經刺激探頭在該神經近端與其垂直平面的皮膚表面上適
當用力緩慢滑動以引發該神經支配的肌肉收縮.這時,肌電描記儀可記錄到肌肉收縮
信號,其強度變化是由弱到強,再由強到弱,信號最強時神經刺激探頭觸及的皮膚位
置即該神經走行處.
4) 導管技術
由於局麻藥作用時間有限,故使用帶塑料外套管(外徑20G)的穿刺針穿刺定位神經
後,經外套管將1根硬膜外導管(內徑23G)置於神經叢旁以便追加藥物.導管位置
和深度是良好區域鎮痛的重要前提.導管應安置再神經鞘內或緊靠神經叢的位置,深
度以8～15cm(進皮膚點)爲宜,但不同部位又有所區別pathy等用CT掃描了
20個膝關節成型術後接受改良3合1(股神經+股後皮神經+閉孔神經)阻滯持續區
域鎮痛患者的導管位置,發現經股部穿刺點將導管向頭置如髂筋膜下,使其尖端位於
腰大肌間隙內骶髂關節上2cm或骶骨岬與L4~5椎體間,可提供理想的麻醉和術後鎮
痛evila等【10】進1步研究發現,導管尖端抵達腰叢(組1),神經間(組2),
髂筋膜下(組3)時,3合1阻滯完善率分別爲91%,52%,27%,組2和組3股神
經阻滯率分別爲100%,94%,股後皮神經阻滯率非別爲52%,94%,閉孔神經阻滯
率分別爲82%,27%,組1患者的運動VAS評分顯著降低.
病人自控區域鎮痛(PCRA)應用模式:
患者自控鎮痛(PCA)是指患者再感覺疼痛時給予小劑量止痛藥進行鎮痛.近年
新出現了採用外周神經阻滯和PCA聯合成爲自控區域鎮痛(patient-Controlled Regional
Analgesia,PCRA).
Singelyn等【11】通過對病人自控區域鎮痛(patient-Controlled Regional
Analgesia,PCRA)聯合用藥研究認爲:0.125%BUP+舒芬太尼(0.1μg/ml)+可樂定(1
μg/ml)以持續5ml/h+單次注入(bolus)2.5ml/h+鎖定時間30min(CP模式)最佳,
明顯優於單純0.125%BUP持續輸注(10ml/h)或單1用bolus(5ml/h)的模式oli
等【12】應用0.4%ROP行PCRA認爲,第1,2日用持續量(5ml/h)+PCRA bolus(2ml/h),
第3,4日可改用0.4%ROP持續用藥(5ml/h),該方法可明顯減少用藥量.綜合研究
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顯示,PCRA以ROP爲佳,濃度0.2%~0.4%,以CP或LCP(負荷量+CP)模式最佳,
持續量視ROP濃度而定,輸注速度2～6 ml/h,PCRA爲2ml/ bolus,鎖定時間20～60
min,聯合用藥可減少用藥量,提高止痛質量.
臨牀應用:
區域阻滯及病人術後自控區域鎮痛(PCRA)主要適用於4肢及頜面部手術和術後
鎮痛以及分娩鎮痛,也可用於慢性癌痛,創傷後長期的肢體疼痛及運動功能障礙及幻肢
痛的患者.
1) 4肢手術區域阻滯及術後鎮痛
參照北京協和醫院提供的適合國人4肢手術的區域阻滯方式及鎮痛方案(見表2)
手術名稱 區域阻滯方式 置管方式 術後鎮痛用藥方案
上肢,肩關節 臂叢神經阻滯 臂叢置管(8～10cm) 0.2%ROP 5~15ml/h
股骨(頸)骨折
全膝關節置換
腰叢+坐骨神經阻
滯
腰叢置管(8～10cm) 0.2%ROP 5~15ml/h
膝關節鏡 腰叢+股神經阻滯 股神經置管(8～
10cm)
0.2%ROP 5~15ml/h
大腿或小腿截肢 坐骨神經+股神經
阻滯
坐骨神經+股神經分
別置管
0.2%ROP 10ml/h或
間斷追加,最大量
15ml/h
踝關節骨折復位
或腳步截肢
坐骨神經(必要時
加股神經)阻滯
坐骨神經(必要時加
股神經)置管
0.2%ROP 5~15ml/h
2) 硬膜外腔分娩鎮痛
1998年召開的第107屆歐洲區域麻醉協會年會上已對分娩鎮痛相當重視,近年來
更是倡導在產婦分娩接受硬膜外鎮痛時應不影響產婦的活動能力,即所謂"可行走的硬
膜外鎮痛".其鎮痛方式1般分爲:連續硬膜外鎮痛(CIEA),病人自控硬膜外鎮痛
(PCEA),腰麻1硬膜外聯合阻滯(CSE),採用微導管的連續腰麻鎮痛(CSA).
3) 區域阻滯在癌痛和創傷後慢性疼痛中的應用
區域阻滯鎮痛中的區域鎮痛(PCRA),硬膜外鎮痛(PCEA),蛛網膜下腔鎮痛
(PCSA)都可安全有效控制癌性疼痛和慢性疼痛等【13】成功地對喉癌術後上
肢轉移性癌痛患者實施了PCRA.他們先經頸部肌間溝導管注入1%利多卡因5ml疼
痛完全緩解,2h後注入0.5%BUP+1/10萬腎上腺素+曲安西龍(triamcinolone)80mg
共20ml,間隔1周,共治療4個月,期間VAS評分≤5(治療前爲7～10),睡眠及生
活質量明顯改善,且無厭食,噁心嘔吐,嗜睡等副作用等【14】將0.2%ROP持續
3ml/h+1ml/bolus+鎖定時間10 min(≤5ml/h),持續1周後疼痛明顯化解,VAS評分由5
降至2～3,肌力恢復至5級且手指活動能力增強,生命體徵平穩,無中毒及局部感染
跡象.而PCEA 和PCSA對於晚期或嚴重癌痛及其有效,尤其羅哌卡因的應用使實行
PCEA的病患可下牀走動,提高了生活質量,不但能在醫院應用,也可在院外治療,
方便可靠.
局麻藥及其安全使用
理想局麻藥的條件是鎮痛有效,副作用少,有利於病人早期活動和恢復,對病
人的風險低.局麻藥的選擇應考慮手術和局麻藥的潛在毒性,特別是下肢神經阻滯(如
腰叢和坐骨神經阻滯)的局麻藥用量較大(40~60ml).目前作用較強脂溶性高的藥物(布
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比卡因,左旋布比卡因.依替卡因,羅哌卡因)表現明顯的血管毒性,已引起關注【15】.
尤其是布比卡因若濃度過高,劑量過大或誤入血管常常常由於引起頑固性心率失常,
從而導致心血管崩潰【16】,並且難以復甦【15】.而羅哌卡因是1種新型長效酰胺類局麻
藥物,與布比卡因相比, 結構,理化特性與麻醉效能均相近,但機體毒性尤其是心肌毒
性明顯低於布比卡因.低濃度時還可產生感覺—運動神經分離等特點,研究發現利多卡
因,布比卡因和羅哌卡因對心臟毒性作用的比率是7:15:6【17】 ,平均致死量之比爲
9:1:2【18】 icu等【19】報道1例,患者15 歲,女, 59 kg, 坐骨神經3合1阻
滯,注射羅哌卡因 0.75 %未加腎上腺素 ,注射18ml後出現驚厥,然後幾秒鐘內併發
室顫,吸氧,除顫(200 焦)兩次成功,2min內驚厥停止,恢復正常心律.再次表明了
Klein等【20】已經明確論述的道理,如果及時進行心臟復甦,羅哌卡因造成的室顫是可
以轉復的.心電圖監測是非常必要的.但是我們必須注意"安全"的羅哌卡因如果使用
不當同樣可以致命".
總之,隨着外周神經刺激器和新的局麻藥物的臨牀應用,區域阻滯再度引起人們
的關注,並且導管技術和連續給藥方法的臨牀應用爲術後疼痛的防治提供了又1新的
選擇.從作用機制上,區域阻滯可更爲有效地防止傷害性的傳入,減少機體應激反應,
從臨牀研究證據方面,其鎮痛療效優於靜脈嗎啡PCA鎮痛,副作用較少,提高了圍術
期病人的生活質量,值得關注.
