2015年雲南全面實現基本醫療保險支付制度改革

改革醫保支付方式，健全全民醫保體系。結合雲南省實際，日前，省政府辦公廳下發《關於積極推進基本醫療保險支付制度改革的通知》，明確到2015年，雲南將全面實現基本醫療保險支付制度改革總體目標，實行基本醫療保險總額預付、病種付費、疾病診斷分組付費、服務單元付費、人頭付費等多種方式有機結合的支付制度，控制醫療費用不合理增長。

　　城鎮門診

　　探索按人頭付費爲主的

　　支付方式

　　通知指出，今年，全省在基金預算管理的基礎上，城鎮基本醫療保險要全面實現醫療保險付費總額控制，建立年初預算、按月（季度）預付、過程監控、動態調整等支付管理制度。

　　在基本醫保支付制度改革中，採取多項措施積極推進。首先，要完善醫療保險基金預算管理制度，根據醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構等因素，科學編制年度基金支出預算和合理確定基金年度總額控制目標。並對基金預算進行細化和分解，逐步建立到定點醫療機構的`二級預算。

　　另外，還要推行醫療保險複合支付方式，各統籌地區要因地制宜地選擇與當地醫療機構技術水平和衛生管理現狀相適宜的支付方式，推行基本醫療保險支付方式改革由單一的按項目付費轉變爲複合支付方式。

　　其中，城鎮基本醫療保險推行住院總額預付、按病種付費、按服務單元付費，門診統籌探索按人頭付費爲主的複合支付方式；新型農村合作醫療推行以門診總額預付和住院牀日付費爲主，住院總額預付、單病種付費、按疾病診斷分組付費相結合的複合支付方式。

　　有條件地區

　　可採取政府購買

　　評估醫療服務行爲

　　提高醫療保險費用撥付效率，也是全面實現基本醫保支付制度的重要改革措施。因此，通知明確，提高醫療保險費用撥付效率，各級醫療保險經辦機構要進一步提高管理服務能力，各類付費方式原則上實行按月結算。而各統籌地區醫療保險經辦機構在確定年度基金預算分配、支付方式等時，也要與定點醫療機構平等談判協商，充分調動定點機構主動控制醫療費用的積極性。

　　針對推行醫療保險支付制度改革後可能出現的推諉拒收病人、虛報服務量等行爲，各統籌地區則必須要加強對定點醫療機構醫療行爲的監管，明確監管主體職責和違規罰則。並充分發揮社會監督作用，建立舉報獎勵制度，對有效舉報給予獎勵。有條件的地區，可探索採取政府購買服務的方式，聘請具有相關資質的會計師事務所、醫學社團等社會組織，利用專業人員對醫療服務行爲、參保（合）人員就醫行爲等進行獨立評估。