爲了有效整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)制度和新型農村牧區合作醫療(以下簡稱新農合)制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，推動醫療保險事業可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》，結合我區實際，現就建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出如下意見。
內蒙古自治區人民政府關於建立統一的城鄉居民基本
醫療保險制度的實施意見內政發〔2016〕122號
各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業、事業單位：
爲了有效整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)制度和新型農村牧區合作醫療(以下簡稱新農合)制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，推動醫療保險事業可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》，結合我區實際，現就建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出如下意見。
一、基本原則和目標任務
(一)基本原則。
堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，促進醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應;堅持籌資待遇相關聯、權利義務相對等，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動;堅持基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度有效銜接;堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，確保醫保基金安全平穩運行;堅持總體規劃、統籌城鄉、整合資源、提高效率，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
(二)目標任務。
整合城鎮居民醫保和新農合資源,建立統一的城鄉居民基本醫療保險管理體系，實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”，建立起符合區情、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的城鄉居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。2017年1月1日，各統籌地區實行統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
二、參保範圍和統籌層次
(一)參保範圍。
在自治區行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村牧區居民、城鎮非從業居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、國家和自治區規定的其他人員，應參加統籌地區城鄉居民基本醫療保險。參保人員不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險，不得重複享受醫療保險待遇。
建立自治區內異地參保制度，在區內非戶籍地取得自治區居住證的城鄉居民，可自願選擇戶籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫療保險待遇。參保地盟市、旗縣(市、區)財政應比照本地參保人員標準給予補助。在戶籍地已參保的人員可通過辦理醫保關係轉移接續手續實現在居住地參保。
(二)統籌層次。
城鄉居民基本醫療保險實行盟市級統籌，以盟市爲單位統一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務監管、經辦流程和信息管理。積極探索自治區級統籌。
三、基金籌集
在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。
(一)基金徵繳。
城鄉居民基本醫療保險基金按照個人繳費、政府補助相結合爲主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統籌區域內統一籌資、待遇支付標準，建立正常調整機制。可以個人、家庭或學校(幼兒園)爲單位參保繳費。城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保週期，實行年預繳費制度，每年9月至次年2月爲繳費期，收繳下年度個人參保費用。
地稅部門負責城鄉居民基本醫療保險費的徵繳工作，具體徵繳辦法由地稅部門會同有關部門另行制定。蘇木鄉鎮人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會協助地稅部門做好轄區城鄉居民醫療保險費代收代繳工作。基層勞動保障站(所)、蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室協助開展政策宣傳、諮詢查詢等服務。鼓勵有條件的地區實行社會保障卡代扣的繳費模式。
(二)財政補助。
自治區財政補助標準和轉移支付方式由自治區人民政府根據經濟社會發展情況適時調整。各級人民政府要將城鄉居民基本醫療保險補助資金納入年度財政預算安排，並按照國家和自治區有關規定確保財政補助資金及時足額撥付到位並轉入基金專戶。
在國家規定的財政補助資金中，除中央財政補助外，自治區按各地財力分類分檔給予補助。2016年自治區補助基數爲一類地區43元、二類地區60元、三類地區77元，以後每年在此基礎上，對當年增加部分，一類地區補助30%、二類地區補助50%、三類地區補助70%，其餘部分由盟市、旗縣(市、區)財政分級承擔。地區財力分類，按自治區財政專項轉移支付地區分類確定。
(三)個人繳費。
逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的動態調整機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。統一城鄉居民基本醫療保險制度後，具備條件的統籌地區可統一確定個人繳費檔次。暫不具備條件的可分別確定兩個繳費檔次，實行不同的待遇水平。城鎮居民原則上應選擇標準高的檔次繳費，農村牧區居民可自願選擇其中一個檔次繳費，2至3年內實現繳費標準和待遇水平的全部統一。
享受最低生活保障的居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60週歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分，由地方人民政府予以補貼，補貼標準按照原政策執行。符合政策規定的建檔立卡貧困人口，參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，由財政給予補貼。特困人員、納入特困人員救助供養範圍的兒童參保費用，由地方人民政府給予全額資助。
(四)新生兒參保。
新生兒父母任意一方參加自治區內基本醫療保險並按規定繳費的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續，即視同新生兒參加城鄉居民基本醫療保險，免繳當年參保費用，發生的醫療費用可通過登記地城鄉居民基本醫療保險基金予以報銷，次年以新生兒本人身份繳費參保。
四、醫療保險待遇
各地區要確保城鄉居民基本醫療保險總體待遇水平不降低，並逐步建立與經濟社會發展相適應的醫療保險待遇動態調整機制，逐步提高城鄉居民醫療保險保障水平。大力推廣應用蒙醫藥中醫藥和蒙醫中醫適宜技術，並向蒙醫中醫傾斜政策。
(一)門診統籌。
各地區要逐步建立城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度，門診統籌包括普通門診和門診特慢病等。根據基金總量合理確定門診就醫人數佔比、起付標準、支付比例以及最高支付限額等指標。普通門診支付比例不低於50%。蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室、城市社區衛生服務中心(站)可作爲門診統籌協議管理醫療機構，爲參保居民提供門診就醫服務。
(二)住院保障。
各統籌地區政策範圍內住院醫療費用平均支付比例保持在75%左右，最高支付限額要達到當地城鎮居民人均可支配收入的6倍以上。合理控制目錄外費用，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例的差距，建立待遇水平與繳費標準相銜接的動態調整機制。將參保城鄉居民生育醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險支付範圍，享受分娩財政補助政策的，其財政補助後剩餘生育醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金按規定報銷。積極推行分級診療管理，適當拉開不同層級醫療機構住院統籌基金起付標準和支付比例差距，實行向上轉診提高自付比例，提高幅度一般不低於5%，引導城鄉居民在基層醫療機構就醫就診。
(三)大病保險。
各地區要按照《內蒙古自治區人民政府辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》(內政辦發〔2015〕102號)規定，突出“保大病”原則，加強與商業保險公司的合作，通過政府交易平臺選擇商業保險公司，建立健全城鄉居民統一的大病保險制度，逐步提高籌資標準和待遇水平，大病保險待遇向困難患者和大病患者傾斜。引導和鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險、大病保險相銜接的商業保險產品，參與經辦意外傷害醫療保險等業務，共同構建多層次保障體系，切實減輕參保居民的大病醫療費用負擔。
(四)健康扶貧。
落實國家和自治區健康扶貧工程有關政策，對符合健康扶貧工程相關政策規定的人員在住院報銷、門診統籌和大病保險等方面實行政策傾斜。在做好最低生活保障家庭成員、特困人員醫療救助的基礎上，逐步將低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者納入醫療救助和重特大疾病醫療救助範圍。最低生活保障家庭成員和特困人員，在協議管理的醫療機構發生的政策範圍內住院費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類商業補充醫療保險報銷後，個人負擔的費用在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。
五、醫保管理和經辦服務
(一)統一基本醫療保險目錄。
城鄉居民基本醫療保險實行全區統一的基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，由自治區人力資源社會保障廳依據國家規定會同有關部門制定，並建立動態調整機制。
(二)醫保關係轉移接續。
進一步完善基本醫療保險關係轉移接續辦法，做好管理服務工作，實現不同醫保制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接，保障參保居民跨統籌地區或跨制度轉移基本醫保關係的合法權益。基本醫療保險關係轉移接續具體辦法由統籌地區制定。加快推進和完善區內異地就醫直接結算，依託國家異地就醫直接結算平臺，2017年底前建立跨省異地就醫直接結算機制。
(三)醫保服務機構管理。
各統籌地區要根據城鄉居民基本醫療保險管理服務的實際和參保人員就醫需要，合理確定本統籌地區協議管理的醫藥服務機構，不斷完善協議管理，加強日常監督檢查，實行動態管理，全面推進智能監控管理，做到寬進、嚴管、劣退。建立城鄉居民基本醫療保險信用等級評定製度，納入協議管理的醫藥機構、醫保執業醫師、醫保經辦機構和參保居民應規範參與城鄉居民基本醫療保險管理和服務，自覺履行誠信義務。
(四)推進付費方式改革。
各地區、各有關部門要按照全區醫藥衛生體制改革統一部署，推進分級診療、簽約服務、日間手術、臨牀路徑等醫改政策的落實。全面推行總額預算付費管理下的按病種(病組)付費、按人頭付費、按牀日付費等支付方式改革，完善醫療機構補償機制，引導醫療機構主動控制成本，規範診療行爲。鼓勵經辦機構與協議管理的醫療機構開展談判協商，建立風險分擔和激勵約束機制，充分調動醫療機構和醫務人員合理控制醫療費用的積極性。
(五)加強信息化建設。
按照“標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸”的原則，整合城鄉居民基本醫療保險信息網絡和數據資源，逐步建立全區統一的'城鄉居民基本醫療保險信息系統，加快建立覆蓋全區各盟市、旗縣(市、區)、蘇木鄉鎮(街道辦事處)、嘎查村(社區)的服務網絡，做好城鄉居民基本醫療保險信息系統與醫療救助、大病保險、疾病應急救助、商業補充醫療保險、協議管理的醫藥機構等信息管理平臺的互聯互通，逐步實現“一站式”信息交換和直接結算。全面開展第二代社會保障卡制發和應用工作，已經發放的居民健康卡可以與社會保障卡並行使用，逐步與社會保障卡互通融合。
六、基金管理和監督
(一)統一基金管理。
將城鎮居民醫保和新農合基金合併爲城鄉居民基本醫療保險基金，基金管理執行國家統一的財務制度、會計制度和預決算管理制度。城鄉居民基本醫療保險基金用於參保城鄉居民住院、門診統籌和購買大病保險等支出，不得用於支出經辦機構工作經費等。基金納入財政專戶，獨立覈算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠佔挪用。各級人民政府要加大對經辦機構的經費保障力度，由政府另行安排資金的公共衛生服務項目、特殊人羣福利待遇等，不得從城鄉居民基本醫療保險基金中支付。
(二)提高基金使用效率。
城鄉居民基本醫療保險基金預算和決算按國務院社保基金預算管理相關文件規定程序編制、審批。合理控制基金結餘率，當年結餘原則上控制在當年基金收入總額的15%以內。要在完善醫保基金總額預算管理的基礎上，合理分配基金支出結構，扣除必要的結餘，門診支出基金所佔比例控制在當年基金支出的15%以內。
(三)加強基金監督。
建立風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。各盟行政公署、市人民政府要制定基金監督辦法，成立由政府部門、人大代表、政協委員、協議管理機構、參保居民、專家等參加的城鄉居民基本醫療保險基金監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行檢查，定期向社會公佈基金收支使用情況。各級財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督。
七、組織領導
建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是全面深化改革的重要內容，各級人民政府要高度重視，切實加強組織領導，周密部署，明確責任，抓好落實，確保工作平穩、有序推進。各有關部門要從全局出發，各司其責，通力合作，確保新制度平穩運行。進一步完善聯合工作機制，建立工作調度和定期通報制度，協調解決新制度建立與運行中出現的新情況、新問題，重大問題及時向自治區人民政府報告。
各地區、各有關部門要積極推動“三醫聯動”，充分發揮醫保在醫療、醫藥資源合理配置與科學使用中的槓桿作用，逐步建立起權責一致、共同促進的管理體制。自治區人力資源社會保障廳負責管理全區城鄉居民基本醫療保險工作。統一基本醫療保險行政管理和業務經辦機構職能，各盟市、旗縣(市、區)人力資源社會保障部門負責本地區城鄉居民基本醫療保險的具體管理和業務經辦工作，要整合現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，加強經辦機構建設，完善內外部監督制約機制，加強業務培訓和績效考覈，合理配置資源，優化隊伍結構，提升業務技能，實現精細化管理，爲羣衆提供規範、優質、高效、便捷的服務。各級衛生計生行政部門要加強對醫療機構的管理工作，進一步規範醫務人員診療行爲，重點加強對用藥、耗材、大型醫學檢查等行爲的監管。強化醫療機構內控制度，提高內部運行效率，建立醫療機構和醫務人員規範診療行爲的內在激勵機制，有效控制醫療費用不合理過快增長。
各地區、各有關部門要利用各種宣傳媒體加強正面宣傳和輿論引導，注重宣傳建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的重要意義，及時準確解讀政策，積極迴應公衆關注，合理引導社會預期，努力營造良好氛圍。
各統籌地區應依據本意見制定具體實施細則。原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村牧區合作醫療制度與本意見規定不一致的，以本意見爲準。
2016年11月1日
(此件公開發布)