護理是一門運用科學，分爲家庭護理和有償護理。以下是小編整理的護理文書的常見缺陷原因分析及對策論文，僅供參考，大家一起來看看吧。
【摘要】目的 提高護理文書的書寫質量，保證護理文書記錄的及時性、客觀性、真實性和規範性。方法 對我院2010年隨機抽取的173份出院病歷護理文書中檢查的缺陷進行原因分析，針對問題的原因採取相應的對策。結果 護理文書書寫中常見缺陷爲：醫護記錄不一致；護理記錄不準確、字跡潦草、有塗改刮痕；記錄不及時、內容不全、漏記及缺項現象較普遍。結論 通過分析護理文書書寫中產生問題的原因，有針對性地採取措施，使問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質量，減少因書寫中出現失誤而導致的護理糾紛。
【關鍵詞】護理文書 常見缺陷 原因分析 對策
護理文書是病案資料的重要組成部分，是反映患者住院治療及護理的全過程，是臨牀工作原始文件記錄[1]。它不僅是醫院和患者重要的檔案資料，也是衡量醫院管理和護理水平的標準之一，更爲日後醫療糾紛提供直接證據。因此，爲規避醫療風險，促進醫院護理水平向高層次發展，臨牀護士必須及時、客觀、真實、規範地記錄護理文書。本文重點總結分析了我院2010年173份出院病歷的常見缺陷原因，並提出對策，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 方法
隨機抽取我院病案室存檔的2010年護理病歷173份，按照《湖南省護理文書書寫規範及管理規定》的標準重點對體溫單、醫囑單、護理記錄單進行審閱、分析，並對抽取樣本中缺陷病歷及缺陷情況進行記錄登記。
1.2 結果
在抽取的173份樣本中，無缺陷病歷112份（佔樣本總數的64.73%），有缺陷病歷61份（佔樣本總數的35.27%）。
2 護理文書中常見的缺陷
2.1 體溫單
入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫生首志入院時間不一致；眉欄漏項，如缺少體溫、脈搏、呼吸記錄，病人手術後無術後天數記錄或術後天數未記錄至術後7日；患者外出請假未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸，未記錄血壓、體重；物理降溫後無記錄顯示；脈搏短絀患者心率和脈搏沒有同時記錄或記錄與病情不符；護理記錄有出入液量的統計但在體溫單上無體現，過敏藥物記錄不符要求或與醫生記錄不一致。
2.2 醫囑單
未嚴格執行《護理文書書寫規範》中“誰執行、誰簽字、誰負責”的原則[2]，以至於出現代簽、漏籤現象；醫囑單漏填藥物過敏試驗結果；醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。
2.3 護理記錄單
2.3.1 醫護記錄不一致
醫護直接缺乏對患者病情的溝通交流，護士觀察病情的責任心不強，不能準確收集病人信息。如醫療記錄中記錄病人訴腹脹腹痛，三日未排便，而護理記錄單中卻記錄大小便可；病危患者同一時間醫生記錄爲嗜睡，而護士記錄爲昏迷。
2.3.2 護理記錄不準確、內容不連貫、重點不突出
不同科室的護理記錄內容描述千篇一律，無個體差異，記錄不能針對性地反映出患者的個體特徵，缺乏準確性。如護理記錄單中中醫術語的描寫，護士不能根據患者的不同、病情的不同進行正確的評估和恰當的描述，對患者舌苔、脈象描述無差異，都是“舌質淡紅、舌苔白、脈弦”，無法體現患者的個性化特徵。護理記錄是一個連續的動態過程，但是由於多數護士只按照規定的護理記錄頻率，進行階段性記錄，而未根據具體病情進行連續記錄，導致護理記錄出現前後不連貫的情況，如疼痛患者遵醫囑給予止痛藥物後無疼痛是否緩解的記錄；骨折病人前面無牽引手術記錄，而後卻有“牽引重量”等記錄。護理記錄中還存在重點不突出的現象，如有機磷農藥中毒患者無雙側瞳孔的記錄；腦卒中病人無運動情況的記錄等。
2.3.3 護理記錄字跡潦草、存在塗改、刮痕現象
部分護士對護理文書書寫的重視度不夠，故不能認真書寫，字跡潦草，尤其是簽名難以辨認；而有的護士爲了保證頁面整潔忽略了“及時、準確、嚴禁塗改”的護理文書書寫原則，對錯字甚至是一些關鍵詞或重要記錄指標採用刮、塗等方法，或者對出院病歷進行補加、修改，按字跡的需要去添加、刪改。此類現象降低了原始病歷資料的真實性，影響了護理文書的可信度，是嚴重的安全隱患。
2.3.4 記錄不及時、內容不全、漏記及缺項
多見於患者病情發生變化時沒有及時進行記錄或記錄不詳細，只是機械地按照有關規定記錄；對診斷、治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應用缺乏詳細記錄；缺失對生命體徵數值的記錄，僅概括記錄爲“生命體徵穩定”。
3 缺陷分析
3.1 大部分護士的法律意識淡薄，自我保護意識不強。
3.2 個別護士工作責任心不強，缺乏良好的職業道德，護理文書書寫基本功不紮實。在對患者病情進行治療、護理中，巡視不及時、觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者情況。 3.3 護士對護理記錄書寫的.重要性認識不足。在臨牀護理工作中，往往只重視解決患者的實際問題，而護理文書的記錄只侷限於疾病症狀、治療等，缺乏細緻真實的記錄[3]。