[關鍵詞] 護理文書；常見缺陷；原因分析；對策
護理文書是病案資料的重要組成部分，既可反映患者的病情變化與治療情況，又爲日後醫療糾紛提供直接證據[1]。因此，護理記錄應及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情轉歸情況[2]。爲進一步提高護理文書書寫質量，防範醫療護理糾紛，我科通過護士長對在架病歷的抽查，查對患者，分析缺陷原因，提出對策，提高了護理文書書寫質量。現報道如下：
1資料與方法
2006年1～6月我科共隨機抽查在架和出院病歷180份，其中，一級護理病歷50份，二級護理病歷130份。按照《重慶市醫療文書書寫規範》、《護理學基礎》及整體護理的要求，以及時、準確、完整、簡要、清晰爲原則，以診療護理規範、常規作爲檢查的標準，在檢查過程中及時糾錯反饋，並利用晨會、護士例會、講座等機會，分析、反饋護理文書中存在缺陷的原因，提出護理干預對策，有效地提高了護理文書書寫水平，避免了醫療風險。
2護理文書缺陷的表現
筆者將護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：
2.1體溫單
眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫後無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統計在體溫單上。
2.2醫囑單
醫囑單分爲長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現爲護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。
2.3護理計劃單
常見缺陷表現爲缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優先順序、護理計劃與病情不符。
2.4護理記錄
護理記錄分爲一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：
2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行爲，準確反映病情變化護理記錄內容沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容爲患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重複，另一方面護理措施實施後，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行爲。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士採取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。
2.4.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特徵。如同爲糖尿患者，但對於初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對於初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對於長期患糖尿病的患者則更偏重於飲食和體育運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。