作者(冒號)：王雪華 桑希生 王俊志 曲苗
【摘要】 以驗案2則，即麥門冬湯合消瘰丸加減方辨治結節病、海藻玉壺湯合消瘰丸加減方治癒亞急性肉芽腫性甲狀腺炎的臨牀研究。探討了此類疑難病證的病因病機、辨治思路及解毒散瘀消腫、化痰軟堅散結法的治療經驗。
【關鍵詞】 結節病 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 辨證論治 驗案
Abstract: With two recipes, i.e. nodule disease treated with revised Maimengdong Decoction and Xiaoluo Pill, sub-acute thyroid inflammation of granuloma treated with Haizao Yuhu Decoction and Xiaoluo Pill, it makes clinical research to discuss the causa morbi, mechanism, differentiation thought and the experiences of removing toxin, stasis, swelling, sputum, and softening mass in treating such refractory diseases.
Key words: nodule; sub-acute thyroid inflammation of granuloma; TCM treatment based on differentiation; recipe cases
1 結節病案
患者，女，31歲，1992年暑期初診。主訴(冒號)：乾咳1月餘，以頻繁“清嗓”爲臨牀特徵。業經日本東京某醫院診斷爲結節病，因本人拒絕激素療法而回國尋求中醫藥治療。來診前曾到過黑龍江省某著名西醫院，專家會診結論1致。
中醫臨牀所見(冒號)：乾咳無痰，咽喉不利，胸悶氣短，倦怠乏力，面色少華，納谷不香，月經量少，舌質微紅，舌苔薄，脈弦細。從自帶的東京某醫院所作的'X線片及胸部CT片清晰可見，兩側肺門和縱膈淋巴結腫大，呈2cm的結節狀，對稱地分佈於兩側。血常規檢查無明顯異常。辨證要點(冒號)：（1）因肺陰虛，虛火灼津，津燥失潤，故乾咳無痰，咽喉不利；又虛火化燥，煉液成痰，凝結於肺經循行部位，形成積聚結節。因其阻遏氣道不利，故胸悶氣短，不得側臥。（2）由於思慮和勞倦導致脾胃氣虛，化源不足，因而倦怠乏力，面色少華，納谷不香，月經量少，同時加重了肺燥的病情。（3）觀其脈證爲肺胃之氣陰兩虛，燥邪鬱結證候。治法(冒號)：益氣養陰，化痰散結，解毒消腫。方藥(冒號)：麥門冬湯合消瘰丸加減方(冒號)：麥冬20g，半夏15g，太子參20g，沙蔘15g，甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，黃芪30g，白朮20g，當歸15g，每日1劑，水煎2次，早晚分服。服方7劑，諸症同前。尤以咽喉不利，不能側臥爲重，遂將《外科真詮》消瘰丸加入方中，玄蔘20g生牡蠣40g，浙貝母25g，夏枯草20g，改黃芪50g，加黃藥子15g，以增強化痰散結，解毒消腫之力。3診，該患笑容可掬。主訴(冒號)：“清嗓”症狀明顯減輕，已有兩夜醒來時發現自己可以側臥。因其假期臨近，故提出帶藥請求。爲了證實其臨牀療效，便於把握病情，辨識證候，確定處方，令該患立即到我校附屬第1醫院複查胸部X線片。結果顯示(冒號)：兩側肺門和縱膈淋巴結已縮小至1cm，邊界呈模糊狀，其它無著變。爲攜帶藥品方便起見，建議製作沖劑。但因時間倉促不及，只好按原方投藥30劑（1月量），如法水煎分裝後，高壓滅菌處理，並裝箱空運至東京。服用20餘劑時，告知(冒號)：其病情進1步好轉，囑其繼服中藥湯劑。爲鞏固療效，在原方基礎上隨症加減，先後兩次郵寄4個月的水煎藥液，未曾使用其它中西藥物，治療期間日本某醫院1直進行免費的病情跟蹤，最終證實獲愈，胸部檢查完全恢復正常。
討論
結節病可視爲中醫之“痰核”、“瘰癘”、“肉癭”等範疇。其病因病機目前尚無確切的認識，有因憂思鬱怒，痰溼凝結所致；而本病例乃由思慮、勞倦導致脾胃氣虛，日久傷陰化燥，燥火鬱結，煉液成痰，形成積聚結節。治宜潤燥化痰散結，解毒消腫法。《外科真詮》消瘰丸主治陰虛火旺之瘰癘，以夏枯草、玄蔘泄肝火散鬱結；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅以散結。此外，黃藥子入心、肝經，化痰散結消瘰效佳。然該藥對肝功能有損害，當慎用。因方中有當歸配伍，可起到減毒增效作用。臨證時合麥門冬湯潤肺清燥，益氣養陰，緊扣病機，因而奏效。
麥門冬湯堪稱是養陰潤燥的鼻祖之方，原方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，主治虛熱肺痿、虛火咳喘及胃陰虛證。
方中麥冬與半夏的用量之比爲7∶1，意在重用麥冬以養陰潤肺清虛熱爲主，半夏下氣化痰，雖性味辛燥，但有“去性取用”之妙。況且，有人蔘、甘草、粳米、大棗1派益氣養陰之品，能助化源，使津液得生，以去燥性傷陰之弊，而存其化痰降逆之功。筆者經驗體會，臨牀凡見與肺胃生理、病理相關或與肺、胃經循行分佈有關的屬氣陰兩虛的病證，麥門冬湯爲基礎方取效滿意。該患所用加減方無粳米、大棗，加黃芪、白朮補益脾肺之氣；當歸與黃芪相伍，補氣生血；爲增強養陰潤肺之功，又添沙蔘1藥；爲加速解毒消腫之效，選用半枝蓮、白花蛇舌草。
2 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎案
患者，女，58歲，2007年10月28日初診。主訴(冒號)：頸部疼痛近2周。現病史(冒號)：病仍2周前因感冒而出現頸部疼痛，經哈爾濱著名西醫院診斷爲亞急性甲狀腺炎，給予醋酸潑尼鬆10mg，日3次口服，病人自行決定服用半量；3d後減爲5mg，日2次口服；4d後減爲日1次口服，已用2d。這期間曾服用中藥湯劑7付（外院處方，藥物組成不明），自覺局部腫痛稍有減輕。但因情志刺激，致使頸部腫痛明顯，觸碰及吞嚥時症重，飲食尚可，大便3～4日1行，偏幹，小便正常。望診(冒號)：舌尖、舌質暗紅，根部苔薄黃微膩。切診(冒號)：脈弦滑微數。
超聲診斷報告提示(冒號)：甲狀腺左側葉多個低迴聲結節，大者7×9mm，邊欠清，內回聲均勻。甲狀腺右側葉增大，內見片狀低迴聲區，大小爲24×34mm，邊欠清回聲欠均。雙頸部掃見多個低迴聲結節，大者爲12×6mm，邊清。超聲診斷(冒號)：甲狀腺左側葉多髮結節性佔位，右側葉大片狀低迴聲區（炎性病變）。臨牀醫生建議抗炎治療後複查。血清FT3和FT4測定結果(冒號)：FT3∶30.2pmol/L（6.9～11.4pmol/L）FT4∶50.8pmol/L（32.5±6.5pmol/L）。血常規(冒號)：WBC8.7×109/L（3.6～9.6），LYMN2.47×109/L。
辨證要點(冒號)：該患者年近花甲，因勞累並感受風邪，入裏化熱，結於頸部。風爲陽邪，善行而數變，最易化熱傷血，血滯成瘀，津凝生痰，以致頸部腫痛爲主症，伴觸痛及吞嚥時疼重。結合該患舌脈及大便偏乾等臨牀表現，符合痰熱互結之癭腫的證候特徵。中醫診斷(冒號)：癭腫。治法(冒號)：清熱解毒消瘀，化痰軟堅散結。方藥(冒號)：（1）湯劑(冒號)：海藻玉壺湯合消瘰丸加減方；（2）中成藥(冒號)：西黃丸。方投(冒號)：酒炒黃藥子20g，海藻25g，昆布25g，海浮石20g，夏枯草20g，玄蔘25g，浙貝母25g，光慈菇20g，馬勃15g（包），雙花30g，連翹20g，生牡蠣30g，酒大黃7.5g，3棱15g，白朮20g，7劑水煎服，日2次溫服。西黃丸3盒，1管，日2次口服。2診，主訴(冒號)：藥後頸痛減輕，吞嚥無痛感，可側臥位；飲食可，口乾；大便不幹，仍3～4d1行；右偏頭痛1次。今日起潑尼鬆減爲2.5mg/日。望診(冒號)：舌質微暗，苔薄；切診(冒號)：右甲狀腺結節縮小約半，質軟，局部壓痛（±），脈弦滑。調方(冒號)：上方改酒軍爲10g，7劑，煎服法同前。西黃丸2盒，服法同前。3診，主訴(冒號)：頸部痛感明顯減輕，吞嚥時不疼，口不幹，頭不痛，大便正常，但惡熱。望診(冒號)：舌尖深紅，質微紫，苔薄。切診(冒號)：脈弦滑；甲狀腺峽部可觸及1個約杏核大的結節，質較硬，壓痛（+）。處方(冒號)：（1）西黃丸減半量，日2次口服；（2）上方去酒軍，湯藥7劑；（3）潑尼鬆用量同前；（4）建議複查T3、T4。4診，主訴(冒號)：諸症進1步減輕。惡熱已輕。2007年11月12日於省紅10字醫院複查超聲示(冒號)：甲狀腺雙側葉瀰漫性增大，實質回聲瀰漫增強欠均勻，未見明確結節團塊，血流顯示不豐富。超聲診斷(冒號)：甲狀腺瀰漫性輕度增大，血流不豐富，本次未見明確結節團塊。望診(冒號)：舌尖微紅，苔薄白。切診(冒號)：脈小弦；峽部壓痛（±），腫塊變小，質地變軟。處方(冒號)：（1）西黃丸用量減半，日2次口服；（2）上方7付湯劑，煎服法同前。經檢測T3、T4均在正常範圍，隨訪至今，甲狀腺功能正常。
討論
本病例隸屬中醫“癭腫”範疇。病因病機乃由風邪入裏化熱，與血相結於頸部，而成癭腫。治宜清熱解毒消瘀軟堅散結法。“方從法出”。消瘰丸方藥分析同上；酒炒黃藥子減輕其毒性；海藻、昆布、海浮石、光慈菇等，共奏化痰軟堅散結之效。馬勃、雙花、連翹等用以清解熱邪。少量酒軍清下熱邪。3棱、文術合西黃丸（人工牛黃、麝香、乳香、沒藥）以加強解毒消癰散結止痛之功。因而激素用量較少，未產生任何毒副作用，且症狀迅速緩解，病程縮短，病癒後甲狀腺功能未見明顯損傷。
以上驗案兩則，可謂異病同治之實例。以經方與時方，或時方與時方相合，均體現抓主症、辨病機、識證候、立經方爲先的思維模式，應在臨牀辨治疑難雜病時加以運用。