【摘要】回顧性分析2007年1月至12月期間於中國醫科大學附屬第一醫院胸外科接受手術治療的380例非小細胞肺癌(NSCLC)患者的資料，用χ2檢驗和logistic迴歸的方法分別對縱隔淋巴結轉移與腫瘤臨牀病理特徵的相關性進行單因素和多因素分析。結果顯示上縱隔及主動脈淋巴結轉移與腫瘤部位、大小、分化程度和解剖類型存在顯著性關係（P＜0.05）；下縱隔淋巴結轉與腫瘤大小和解剖類型的關係亦有顯著性（P＜0.05）。認爲術中爲清除肉眼觀察無腫大但實際已發生轉移的淋巴結，外科醫生應對包括周圍脂肪組織在內的上縱隔和主動脈淋巴結進行徹底清掃。
【關鍵詞】 非小細胞肺癌；縱隔； 淋巴結轉移
【中圖分類號】 【文獻標識碼】B
淋巴結清掃是肺癌手術的重點內容之一。理論上認爲，區域內所有淋巴結均應進行徹底清掃，以便確定淋巴結轉移的分期（N）。Takemura等認爲，轉移的淋巴結並不一定增大[1]。因此，在實際手術操作中徹底清掃肉眼觀察無腫大但已有轉移的淋巴結並不容易。2008年1月，我們對380例非小細胞肺癌（NSCLC）患者縱隔淋巴結轉移與臨牀病理特徵的相關性進行了分析，旨在爲臨牀術式選擇提供理論依據。
1臨牀資料
2007年1～12月期間在中國醫科大學附屬第一醫院胸外科接受手術治療的NSCLC患者380例，男284例，女96例；年齡26～78歲，平均52歲。術前均未接受抗腫瘤治療，術後定期複查。淋巴結轉移情況：本組共檢出縱隔轉移淋巴結1024枚，其中上縱隔575枚、主動脈321枚、下縱隔128枚；380例患者共有202例發生一處或多處淋巴結轉移，其中上縱隔162例（80.2%）、主動脈98例（48.5%）、下縱隔淋（19.8%）。應用SPSS23.0統計軟件進行統計分析，P值取雙側，以P≤0.05爲差異具有統計學意義。肺癌縱隔淋巴結轉移與腫瘤臨牀病理因素關係的單因素分析用 χ2檢驗，多因素分析用logistic迴歸分析方法。
淋巴結轉移與臨牀病理特徵的單因素分析見表1，多因素分析見表2。
表1淋巴結轉移與臨牀病理特徵的單因素分析
臨牀病理特徵 n 上縱隔轉移 主動脈轉移 下縱隔轉移
n P n P n P
腫瘤部位
左上葉 96 36 24 9
左下葉 73 27 17 8
右上葉 103 51 0.01 30 0.03 11 0.54
右中葉 47 20 8 3
右下葉 61 28 19 9
腫瘤直徑（cm）
<3 126 21 12 9
3～5 174 65 0.03 34 0.00 16 0.02
>5 80 76 52 15
分化程度
高 124 41 15 6
中 192 70 0.03 36 0.02 15 0.02
低 64 51 47 19
解剖類型
中心型 278 114 72 24
0.01 0.00 0.04
周圍型 102 48 26 16
表2淋巴結轉移與臨牀病理特徵的多因素分析
影響因素 上縱隔轉移 主動脈轉移 下縱隔轉移
OR 95%可信區間 P OR 95%可信區間 P OR 95%可信區間 P
部位 2.42 1.81～3.25 0.01 2.54 1.06～6.07 0.02 1.07 0.87～1.34 0.74
直徑 1.69 1.24～2.30 0.02 1.23 1.12～2.20 0.00 2.04 1.79～5.63 0.02
分化 2.95 1.47～3.79 0.02 3.76 1.95～7.24 0.00 1.03 0.99～1.54 0.24
類型 1.62 1.14～2.93 0.03 1.48 1.09～2.93 0.04 1.93 1.35～3.48 0.00
3討論
NSCLC是當今世界上對人類健康與生命威脅最大的惡性腫瘤之一,其預後的影響因素較多，且大多數存在爭議，但對於TNM分期衆多研究結果所得結論較一致[2]，因此腫瘤的完整切除和淋巴結清掃成爲肺癌手術中的.關鍵步驟。肺癌縱隔淋巴結轉移涉及9組淋巴結，一般認爲癌細胞經支氣管和肺血管周圍淋巴管道，先侵入鄰近肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結，然後根據腫瘤所在部位到達肺門或氣管隆凸下淋巴結，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結。目前，NSCLC的縱隔淋巴結轉移與臨牀病理特徵的關係卻少有研究。
一般認爲，肺癌的淋巴結轉移途徑與淋巴引流方向有關，肺癌原發腫瘤的位置在一定程度上可決定淋巴結轉移的部位。Tsubota研究了不同部位肺癌的縱隔淋巴結轉移分佈情況，發現腫瘤部位與淋巴結轉移部位有關，轉移多爲區域性，上葉肺癌僅17.0%發生隆突下轉移，下葉肺癌在無肺門和隆突下轉移時極少發生上縱隔轉移。本研究發現，上縱隔（1、2、3、4組）、主動脈（5、6組）淋巴結轉移與腫瘤位置、大小、分化程度、解剖類型有關；下縱隔（7、8、9組）淋巴結轉與腫瘤大小和解剖類型有關，與文獻報道一致。其中縱隔轉移率右上葉＞右下葉＞右中葉＞左上葉＞左下葉 ，主動脈轉移率右下葉＞右上葉＞左上葉＞左下葉＞右中葉。淋巴結轉移與腫瘤大小的關係目前存在很大爭議，李玉等總結389例病理資料後認爲，隨着瘤體增大及外侵增加，淋巴結轉移機會明顯增加[3]，但也有報道認爲淋巴結轉移與腫瘤大小無關。本研究多因素分析結果顯示，上縱隔、主動脈和下縱隔的淋巴結轉移均與腫瘤大小有關，且上縱隔和主動脈的淋巴結轉移與腫瘤的解剖類型有關，周圍型肺癌發生率高，此可能與NSCLC跳躍式轉移（在肺門及肺內沒有轉移的情況下，出現縱隔淋巴結轉移）有關，國外有研究證實周圍型肺癌的淋巴結跳躍式轉移高於中心型肺癌，可能原因爲周邊肺胸膜下存在直接回流到縱隔淋巴結的淋巴管。本研究還顯示，上縱隔、主動脈和下縱隔的淋巴結轉移率均隨腫瘤分化程度降低而升高。
總之，肺癌縱隔淋巴結轉移可能與腫瘤部位、直徑、分化程度、解剖類型有關,爲清除肉眼觀察無腫大但實際已發生轉移的淋巴結，外科醫生應對包括周圍脂肪組織在內的上縱隔和主動脈淋巴結進行徹底清掃；本文樣本量較小，需更大樣本的多中心隨機對照實驗進一步研究。
【參考文獻】
1 Takemura M,Osugi H,Taka da.N,et nostst factors in patients with squamous oesophageal cancer associated with solitary lymph node metastasic after oesophagectomy and extended lymphadenectomy[J]l Rep,2003,10( ):75-80.
2 Birim O,Kappetein AP,Van Klaveren RJ et al. Prognostst factors in non-small sell lung cancer surgery[J] J Sury Oncol,2006,32(1):12-32.
3 李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴結轉移規律的臨牀研究[J]．中華胸心血管外科雜誌，2004,7(4):361.