改革開放特別是1990年以來，醫藥衛生體制改革成爲公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發展研究中心《中國醫療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發空前未有的社會反響，醫療體制改革問題引發整個體制改革與發展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛生系統從業人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。
1.國際背景。當前，全球化發展進程加快，尤其是全球衛生服務體系發展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務發展的共同規律，參考借鑑工業化國家衛生政策框架設計的歷史經驗，建立全民醫療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫療保險制度，二戰以後歐美“福利國家”體制形成，英國爲代表的國民健康服務制度(NHS)，德國爲代表的醫療保險制度，加拿大爲代表的全民健康保險制度，北歐各國爲代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國爲代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式並存共生。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，並於1958年頒佈國民健康法，經過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務”包括在社會福利制度範圍內，又將就業服務、住房、社會保障(主要爲老年人、殘疾人、兒童服務)、婦女發展界定爲社會福利 。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，爲全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實施經驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 。2001年，剛剛經歷亞洲金融危機的泰國政府實施着名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標誌泰國進入全民健康保障制度時期 。實踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類社會醫療衛生服務體系發展的共同規律。這種普遍性發展規律同樣適用於中國，建立全民醫療保障制度是中國社會的發展趨勢。
2.國內背景。改革開放以前，在計劃經濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，儘管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量。當前，中國社會正處於由傳統社會向現代社會轉型的過程中，社會現代化、經濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾衝突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落後生產力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落後醫療服務體系的衝突。社會現代化風險、社會結構轉型、經濟社會體制改革、社會利益關係調整、價值觀念衝突等都集中體現在醫患關係中，醫患關係結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。
目前，在中國衛生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行爲習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫療衛生體制改革不僅需要宏觀整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意願、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學哲學與公共政策視角，因爲無論是改變疾病性質、及時迴應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對全民醫療保險制度的幾點思考
1.政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向於窮人，而中國政府投入雖然並不少，但是並沒有平衡地區差異。近年來，中國的醫療支出持續增長，總醫療支出佔GDP的比例從1998年的4.7%上漲到2003年的5.6%;而印度的醫療支出佔GDP的比例卻逐年下降，從1998年佔GDP的5.2%下降到2003年的4.8%。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出佔總醫療支出的比例要高於印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫療支出方面，中國的`個人醫療支出佔總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。
中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢羣體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮居民，沒有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。
筆者認爲，建立中國全民醫保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任;政府還可以委託社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經驗的基礎上，今後制度設計中十分必要的參考依據。
2.各主管部門權限。目前，中國衛生、勞動保障等幾個部門對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經成爲很多關注的問題。近年來，城鎮退休職工異地無法使用醫保等問題普遍存在，給羣衆生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門、勞動保障部門就不會出現交叉管理情況，醫院裏的醫保信息化管理設備也不需要重複建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。
以加拿大爲例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門主管，聯邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業和醫療保險事業實行一體化管理。一方面，聯邦政府承擔的費用並不通過中央下撥預算，而是把個人聯邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業進行調控與管理，省級衛生行政部門掌握着加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制着衛生服務的數量和質量。省級部門每年都與省醫生協會進行談判，制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資產支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類型。儘管聯邦政府所管理的醫院也爲政府所有，但被各地方政府單獨列爲一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發展全民醫療保險制度意義重大。
3.制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異儘可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估後，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之後，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最後，被列爲衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人;加快擴面，絕大多數人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務的有效實施。對於公平性而言，這裏說的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。
筆者認爲，全民醫保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平;二是追求服務可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀
念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行爲習慣，改善生活狀況;反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會爲經濟發展與社會發展奠定社會基礎。
4.全民醫保保險對象。曾經有學者設想，可以將人口劃分爲具有共同特點的三個羣體：一是學齡前兒童及處於不同受教育階段的在校學生(不含在職受教育者);二是城鎮居民(國家機關、企事業單位工作人員、靈活就業人員、城鎮未就業人員);三是農村居民[16]。
第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認爲，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對於這部分人羣，可採取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本着公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府採取財政補貼等措施予以解決。
第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經覆蓋大多數用人單位和勞動者。實現城鎮居民醫療保障最大的難點是靈活就業人員、困難企業退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮居民。這部分人羣參保意願強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員及農民工參保的政策，並將困難企業和國有關閉、破產、改制企業的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會羣體，如靈活就業人員、農民工、困難企業退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮無繳費單位的老人和個人無支付能力的羣體，則應由中央和地方財政另行安排資金。
第三，農村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵禦疾病風險的能力。由於中國現階段各地區經濟發展不平衡，經濟發達地區、較發達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認爲，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發達地區、較發達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在於體現了公平性、差異性和可持續性，有利於實現城鄉醫療保險制度一體化。
5.全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認爲，儘快建立起“全民醫保”的基本構架，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險(商業醫療保險)”四個層次，儘管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同羣體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位;而對於超出基本醫療保障範圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫療保險和商業保險解決，參保人員自願選擇[16]。筆者認爲，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫保”方案進行研究和論證，儘早出臺，加快實施。當“全民醫保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念纔可能真正意義地實現，這無疑將有利於儘快實現構建和諧社會的最終目標。
三、結論
全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵禦疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發揮社會穩定的“社會安全閥”重要作用，這對經濟社會發展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業發展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創新社會管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務在國家宏觀發展中的戰略地位，使全民醫療保險成爲構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發揮政治智慧的作用[17]。
總之，我們的戰略目標就是：在全國範圍內統一制度安排，實現醫療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫療服務保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。
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