20xx年，在市委、市政府和市人力資源和社會保障局的正確領導下，我處深入貫徹落實科學發展觀，按照建設人民滿意機關的要求，堅持人本理念，開拓創新，強化管理，不斷提高醫療保障水平，強化基金監管措施，提升經辦服務水平，較好地完成了各項工作任務。
一、基本運行情況
(一)基本醫療
1、擴面。截止20xx年10月底，全市參加基本醫療保險的單位達****家，參保職工******人，其中新增參保*****人，佔全年任務的***%。市本級參保單位****家，參保總人數******人，其中新增參保****人，佔全年任務的***%。
2、徵收。截止20xx年10月底，全市徵收基本醫療保險費*****萬元，佔全年徵繳任務的***%。市本級徵收基本醫療保險費*****萬元，佔全年徵繳任務的***%。
3、支付。截止20xx年10月底，全市參保患者享受待遇*****人次，發生住院醫療費*****萬元。住院醫療費中，統籌基金支付*****萬元;患者政策內自負****萬元;自費****萬元，政策內報銷比例**%。市本級參保患者出院*****人次，出院人員發生住院醫療費****萬元，統籌基金支付****萬元;患者政策內自負****萬元，自費***萬元，政策內報銷比例**%。
(二)生育保險
截止20xx年10月底，全市生育保險參保職工******人，其中新增參保*****人，佔全年任務的***%。徵收生育保險費****萬元，完成全年徵繳任務的***%。市本級生育保險參保職工*****人，其中新增參保****人，佔全年任務的***%。徵收生育保險費***萬元，完成全年徵繳任務的***%。
(三)城鎮居民醫保
目前，全市城鎮居民醫保參保人數******人(含登記參保人數)，完成全年目標任務的***%(居民醫保實行預繳制，擴面徵繳工作已於上年度12月前全部完成)徵收基金*****萬元，佔全年任務的***%。截止20xx年10月底，參保患者出院*****人次，發生總醫療費****萬元，統籌基金支付****萬元，政策內自付****萬元，自費****萬元，報銷比例爲**%。
二、所做的主要工作
1、大幅調整醫保待遇政策。爲更好地落實中央、省醫改工作會議要求，進一步提高我市醫療保障水平，我處對醫保待遇政策進行了較大幅度調整。圍繞這一重點，我們一是紮實開展前期籌備。組織了廣泛深入的政策調研，經過認真測算，反覆討論，擬定出調整草案，提交局黨組會議和市政府人社工作專題辦公會多次討論研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇調整政策正式出臺，羣衆醫保待遇水平較前大幅提高。職工醫保方面：在適當恢復起付線的基礎上，提高了住院報銷比例，在本統籌區內發生的住院費用，三級醫院報銷**%、二級醫院報銷**%、一級醫院(非藥品零差價醫院)報銷**%，分別提高了**個百分點、**個百分點、*個百分點;大病互助費最高支付限額由**萬元提高到**萬元;取消惡性腫瘤患者省內轉診住院醫療費用首先自付*%的規定;將參保患者住院前三日門急診搶救費用納入報銷範圍。生育保險方面：提高定點醫療機構部分定額結算標準，提高幅度達**%，將新生兒醫療保健費從***元提高到***元，調整了妊娠期門診檢查費及門診人工流產費等支付標準。同時，政策還明確規定每兩年對市本級生育保險參保女職工進行一次免費婦科普查，實現了預防和治療的`良好結合。城鎮居民醫療保險方面：提高住院報銷比例，一級醫院(含社區衛生服務中心)從**%提高到**%，二級醫院從**%提高到**%，三級醫院從**%提高到**%;全年累計報銷金額從*萬元提高到*萬元;將符合計生政策的生育住院醫療費、計生手術併發症住院醫療費納入報銷範圍。三是全面鋪開政策宣傳。針對政策調整內容，我們在**日報、晚報、新聞頻道、圖文頻道、**廣播電臺等多家媒體開展了綜合報道。
2、繼續運行“大醫保”網絡系統。根據中央和國務院醫改工作要求，20xx年，我省將就醫“一卡通”問題納入醫藥衛生體制改革重點內容，並在全省範圍內建立了統一的網絡平臺，即“大醫保”網絡系統，確保了醫療保險異地就醫結算、醫療費用即時結算和就醫購藥一卡通。
3、切實加強基金監督管理。今年來，我們把醫保基金使用監管擺在更加突出的位置，從醫、保、患三方面入手，用更開拓的思維、更細緻的工作確保基金的合理有效使用。一是加強定點醫療機構監管。一直以來，我們不斷加強對定點醫療機構和協議藥店的監管，維護醫保政策的嚴肅性，確保基金平穩運行。工作中，我們在堅持日常查房查
牀和交叉檢查的同時，不斷改進方式，利用節假日、晚間等時段進行突擊檢查，此外，我們加大依社會舉報查處的力度。二是規範內部經辦管理服務。始終堅持收支兩條線、專戶儲存、專款專用，嚴禁基金挪用。堅持內審制度，確保內審率達到**%以上，堅決拒付不符合支付項目和標準的費用，嚴禁基金濫支付行爲。進一步規範了經辦流程。三是突出維護醫保患者權益。增強參保病人的維權意識，要求醫生儘可能使用目錄內的藥品，同時自費藥品需經本人或家屬同意方可使用。在所有定點醫療機構醫保辦、費用結算窗口懸掛了醫保監督牌，公佈了舉報電話，參保患者對於違反醫保政策的醫療行爲可以隨時舉報，這樣，對於規範醫生處方行爲、促進合理用藥、控制藥品費用的增長起了較好的作用。
4、不斷提升經辦服務能力。我們以創建活動爲契機，結合深入推進滿意政府建設工作、行政責任制建設活動及行風建設等主題活動，努力加強幹部隊伍建設，不斷提高服務意識和服務質量。一是加強制度建設。進一步完善了包括辦事公開、服務承諾、首問負責等制度，實行業務制度化辦理、規範化運作，進一步提高辦事效率。二是提高經辦能力。認真組織窗口經辦人員學習科學發展觀，提高經辦人員綜合素質，增強服務意識。多次舉辦窗口工作人員業務知識競技活動，組織他們積極參與局裏業務知識競賽，及時學習掌握新政策、新業務，提高窗口業務經辦能力。三是改善服務環境。及時更新窗口信息牌匾，添置窗口信息顯示屏，統一窗口工作人員着裝等，扮靚窗口工作環境，爲羣衆提供一個舒適的辦事窗口，維護醫保良好形象。四是狠抓廉政建設，防範廉政事故的發生。市本級還專門出臺了工作人員行爲規範“八個不準”，對單獨開展
監督檢查、利用職務之便索拿卡要、在醫院藥店投資入股及其他不文明的日常行爲明令禁止。
目前，醫療保險工作中存在的一些不容忽視的問題：一是基金支付壓力大。目前，由於醫療保險費徵繳基數不規範和醫療保險待遇政策的調整，導致基金徵繳的增幅與基金支出的漲幅不相適應。二是城鎮居民醫保與新農合制度衝突越發激烈。城鎮居民醫保和新農合的制度衝突已經延續多年，交叉覆蓋、無序競爭愈演愈烈，在一定程度上影響了兩項制度的健康發展，一體統籌的內在需求非常強烈。三是醫療服務行爲有待進一步規範。雖然我們加大了對定點醫療機構的監管力度，但個別定點醫療機構仍然存在虛構檢查、虛構治療和掛牀住院等違規行爲，難以規範到位。