中醫文化的重要載體即爲中醫病案，通過對基層中醫病案的瞭解，可體現出我國中醫特色的治療手段及診斷方式，故在對我國的基層中醫病案進行檢查分析時，病案的質量及內涵是重中之重。隨着中醫文化的不斷髮展，對基層中醫病案的質量應加強管理，對於病案的書寫需規範，病案應有主訴、病史，相關主治醫師的查房制度等。該研究就基層中醫病案的質量管理展開了分析，首先闡明瞭我國目前中醫病案的質量管理的現狀，其次介紹了對應的解決措施。
基層中醫病案與我國中醫文化密切相關，其管理應放在首要位置。病案的質量體現出醫療服務的質量與醫院規劃的整體水平，規範化的內容包括外在質量內容及內在質量內容。書寫者對疾病的描述、推斷出可能出現的病情、診斷的正確性、臨牀思維等都屬於中醫病案的內容[1]。在今後的發展過程中，要不斷地對中醫病案進行規範化管理，不斷的完善，充分體現基層中醫特點。
1基層中醫病案的質量管理現狀
基層中醫院中，很多人爲了在臨牀科室中追求自身的經濟效益，存在不同程度的不規範病案書寫，病案的質量沒有嚴格的控制，對於每個人的責任問題得不到落實，每一級的相關人員將質量的掌控當做一種形式，總是到出現問題時才進行修改，這對病案的真實性及法律性均造成了影響[2]。選取2010—2012年在該院住院的一週以上的患者病例8030份進行調查，其中顯示1000多份基層中醫病案存在缺陷，特根據此1000份病例研究分析現如今的基層中醫病案質量管理現狀。
1.1住院記錄問題
對患者的相關病史信息不全面，中醫診斷的相關陽性資料不全，併發症、伴隨症狀均不明確，患者住院的次數、年齡、出生日期等基本信息與真實情況不相符，手術的安全簽字、會診記錄等重要信息有遺漏，體溫單、醫囑單等打印不清楚，有相同名字的患者記錄模糊不清等[3]。
1.2病程記錄問題
中醫病案的書寫內容極其簡單，對於診斷的思路不清晰。在四診內容中，內容簡單羅列，沒有明確的病因，病程的演變過程沒有記錄詳細，辨別病症過程中的思路模糊，有時甚至出現前後矛盾。對於同一科室的病例幾乎千篇一律，照抄教科書或是統一的模板[4]。在應用的中醫藥物成分中缺乏辨證依據，主治醫師的查房記錄內容簡單、空洞，無對相關醫護人員的指導作用，大多爲形式主義話語，不能體現出基層中醫病案的特色及優點。
2基層中醫管理的質量管理的改革
基層中醫病案是醫療水平的體現，對於我國現狀不重視病案的書寫質量、沒有成型的病案規範要求及病案書寫的規章制度不完善等都會降低基層中醫病案的質量。病案質量的提高是一項重要的工作，必須進行相應的改革，分析造成病案質量下降的原因，提高每個人的質量管理責任意識[5]。
2.1細化病案的書寫，提高中醫病案的質量
書寫中醫病案過程中，要通過中醫的四診望聞問切，將患者的所有的資料細化到病案中。資料的內容應規範、詳盡，有頭有尾、順序排列正確，中醫病案中應體現出患者發病後的飲食情況、睡眠質量及二便寒熱等，即中醫病案的內容應真實、詳盡準確。在與患者溝通病情時，患者各種症狀均應記錄明確，不斷地修改病歷、完善病例[6]。
2.2嚴格監控病程記錄
病程的記錄是對病人病情發展與診斷結果的連續記錄過程，及時對病人進行檢查、更改記錄、患者恢復的情況、病情不良症狀的發展及各項身體的檢查結果，同時主治醫師的意見或是更改醫囑的理由等。中醫講究對症下藥，以患者的體徵進行分析診斷，首先明確疾病的發生原因，從原因入手，分析論證，在記錄病程的過程中，疾病發生的位置、疾病的性質、治療後是否治癒等都要詳細記錄[7]。
在病程的記錄過程中，需要特別注意病危及病重的病程記錄，病危及病重的患者生命較危險，所以在記錄的次數及時間上要多於一般的病人，相關醫師應在患者病情加重時給予過多的重視，從病情的發現，檢查分析，診斷討論等都應該放在工作的首位，病程的嚴格記錄很可能將病危患者轉爲安全。由此可見，病程的規範化記錄對基層中醫病案的質量管理起着重要作用。
2.3規範上級查房記錄，下級完善病案內容
主治醫師的查房記錄是基層中醫病案質量的重要體現，根據《中醫病例書寫基本規範》的'要求，提出了對主治醫師的六要素，內容如下：①補充相關病人的病史，記錄每次查房病人的體徵;②分析病人的病情，中醫證候演變的過程，總結出中醫病症;③分析西醫的診斷依據;④明確病人的中、西醫診斷;⑤鑑別診斷中西醫;⑥具體給出診療方法，選擇適應的方劑。上級進行規範化查房後，下級應及時補充主治醫師的查房內容，將病案書寫規範，對於急重危患者的查房，要給出中醫診斷的內容，體現出上級醫師的指導，主治醫師所提及的內容要在病案中都有所體現[8]。
查房記錄真實的記錄了上級醫師對病人診治結果及意見，對於下級積累經驗，總結臨牀提供最有效的資料。在查房時，各級醫師各盡其責，對病人的診斷提出建設性意見，確保診斷的正確性，隨後使患者安全的接受治療，醫療的質量有所上升。不同級別的醫師查房的頻次不同，主任醫師的查房應主要解決病人的疑難雜病，特別是重危病人，基本的醫師查房做好上級的總結，完善病例，提高基層病案的質量[9]。
2.4明確病案書寫的重要性，制定規章制度
在基層中醫醫療事業的不斷髮展過程中，病案書的書寫應有明確的規章制度，醫院上級領導應給出指示，進行多種形式的培訓講座，也可以進行病案書重要性的知識教育，對中醫院的全體上下員工注入病案質量重要性觀念，此外臨牀醫師應特別注意中醫病案的書寫，無論對病人還是各級別的醫師均有可取之處。
在發展如此之快的信息時代，網絡是必不可少的信息交流工具。病案的保存是每位醫師應盡的義務，中醫院應加強病案管理的規章制度，採取分層次管理，第一級爲科室質控，責任人爲相關科主任，全體員工對於病案質量的監測均有義務。第二級爲質控辦運行病例質控，重點檢查病案的質量，將病案形成網絡監控系統，隨時更新病案的最新內容，對病人應及時反饋，將大量的基層中醫病案信息錄入網絡監控系統，使用網絡將大量的信息從簡化，可快速進行查找、更改，提高了質控人員的效率及正確率。當病人或者相關人員需要病人病案時，可隨時輸入編號進行查找，能夠更好地服務需求者，同時可減輕病案管理者的工作，提高工作效率。第三級爲權威的病案管理相關機構，專家人員每年選舉出優秀的中醫病案，舉行優秀病案選舉活動，提高工作人員的熱情，能夠更好地遵守中醫院病案質量規範。
2.5加強病例質量考覈力度
基層中醫病案的質量體現出醫療服務的質量與醫院規劃的整體水平，故明確中醫病案質量是重中之重，優質的病案質量是考察的重點，加大考覈的力度，全面檢查與重點檢查相結合，在檢查中不斷髮現問題、解決問題、總結經驗。每月組織病案質量監測會，個級別的醫師相互溝通，相互學習，不斷改善、完善中醫病案的質量，逐漸提高各級醫師的質量意識。
中醫院每年應對各科的現病例、病歷存檔進行考覈，組織有關人員進行檢查評分，評分結束後，明確獎罰制度，病案質量較高的科室應給予相應的獎金制度，質量較差的科室給予批評整頓，提高病案質量意識。只有工作人員的病案質量意識不斷提高，才能提高病案的書寫質量。
2.6完善病案的借閱與複印工作
在醫院的運營過程中，病案的隨意借閱很容易造成病案的丟失，其後果非常嚴重。在今後病案入庫後，除了患者本身可以借閱外，其他人員不可擅自借閱病案;如若遇到特殊情況，必須嚴格按照規章制度及流程進行，方可借閱案例，且使用之後按照日期之內歸還;有時會有特殊事件如司法機關需要借閱病案時，必須出示相關執法文件且與院方協調好之後方可借閱，除以上特殊情況外都不可借閱病案資料。近年來隨着社會的不斷進步，社會保障系統的完善，許多場合需要病案的複印，許多人們進行保險時需要病例相關文件，故加強病案的複印工作也是病案管理中的重要的組成環節[10]。在醫療的理賠和司法機關糾纏問題中病案是重要的依據之一，因此病案複印相關人員應重視此項工作。在複印工作上該院採用了與借閱病案相同的管理措施，需要複印病案時，需提供相關的證明及院方知曉的情況下方可進行復印工作。
3討論
中醫病案質量的管理也是中醫院質量的管理，它與中醫院的醫療水平、醫院的管理制度及醫院的整體水平息息相關。該研究從當今中醫病案中出現的問題開始分析，針對病案質量問題給出相應的解決措施。病例的住院記錄及病人的病程兩個方面反映了基層中醫病案的不足與缺陷，發現問題的所在，建立一個完整的病案管理體系，主要包括細化病案的書寫、監控病程的記錄、規範各級的病案書寫質量及加強病案的管理制度等方面。
基層中醫病案的質量下降第一方面是各級人員的不規範化書寫與記錄，病案的有效性、正確性、完整性是病案質量的關鍵，相關人員必須遵守相關制度，按照要求完善病案的內容、病程的記錄及手術記錄簽字等重要環節。此方面質量的規範化可提高基層中醫病案的質量及下級醫師的臨牀經驗;另一方面即爲病案的保存與借閱，時間的推移，病案的數量會越來越多，建立完整的病案體系，可通過網絡信息來協助醫院人員的病案存檔及記錄工作，能夠準確、快速地查閱病案的信息，提高中醫病案的質量。對於病案的借閱，該研究也提到了相關的規章制度，嚴格執行就會避免不必要的麻煩出現。在今後的基層中醫病案管理中，能夠遵守以上的規定，對於提高病案質量勢在必得。在患者、醫務人員及醫療機構三方的合法權益上，提高病案質量是重中之重，有效、真實的病案會提高中醫院整體的醫療水平。