【提要】作爲一門新型的、具有強大生命力的臨牀學科，重症醫學科在現代醫學體系中發揮着越來越重要的作用。與一般學科臨牀教學不一樣，重症醫學臨牀教學更具有難度和挑戰性。提高重症醫學臨牀教學質量對於重症醫學人才的培養至關重要。該文就如何提高重症醫學臨牀教學質量進行了如下探討。通過嚴格教學查房、利用多媒體進行重症醫學臨牀教學、採用口訣與歌訣記憶法、開展系列小講座、重視醫學生臨牀實踐技能培訓與理論教學緊密結合，提高了重症醫學臨牀教學質量，增強了重症醫學臨牀教學效果，有助於培養符合社會需求的高品質、高素質的重症醫學專業人才。
【關鍵詞】重症醫學；臨牀教學；教學方法
作爲一門新型的、具有強大生命力的臨牀學科，重症醫學科（CCM）在現代醫學體系中發揮着越來越重要的作用。本院CCM不僅擔負着危重症患者的救治工作，而且也承擔醫學研究生、本科生的臨牀帶教任務。由於重症醫學知識內容多，涉及多學科交叉、多系統知識，且其患者病情危重、進展迅速，醫學生常感重症醫學知識難懂、難記甚至對重症醫學學習產生畏懼心理，影響學習的積極性及效果。因此，重症醫學臨牀教學有着不同於一般臨牀學科的特點。爲此，本文就如何提高重症醫學臨牀教學質量進行如下探討。
1嚴格教學查房
教學查房是醫學院校臨牀實習教學的重要組成部分之一，其有助於醫學生將既往所學理論知識與臨牀實踐相結合，有助於提高學生臨牀思維能力，有助於提高教師帶教水平，是提高臨牀教學質量的重要手段[12]。由於醫學院校臨牀醫生長年肩負着繁重的臨牀、教學、科研任務，因此，部分教師偏重於臨牀、科研，對教學查房則不夠重視；另一方面，由於臨牀實習生往往面臨即將畢業、就業、考研等壓力，因而一部分醫學生教學積極性不夠，不願意主動參與教學查房。針對以上情況，在思想上高度重視教學查房，提高師生對教學查房的認識，嚴格教學考勤，按照制定的教學計劃，定期嚴格進行教學查房。按照教學大綱，通常選擇典型的臨牀病例進行教學查房，採用以問題爲基礎的學習法（PBL）等多種方式進行教學查房[36]。教學查房前，主持查房的教師應提前認真備課，精心設計問題，將要查房的病例提前通知學生，並提出相關問題，要求學生預習病歷，複習有關醫學知識，通過教材、互聯網等途徑查詢相關文獻。教學查房時學生彙報病史時需脫離病歷，要求言語流暢，重點突出。查房主持者對病史彙報及病歷書寫進行點評，指出存在的問題及不足。學生在查體時要求注意查體的順序、專科查體及重點突出。查房主持者予以正規的查體示範，並對學生查體中正確的地方進行肯定，對於存在的問題進行點評及糾正。在示教室，以問題爲中心，針對患者病情、診治措施進行師生互動式教學，充分調動學生積極參與分析、討論。最後，教師對教學查房進行系統歸納與總結。要求學生在教學查房中作爲主體，教師爲主導，重啓發、重規範，培養醫學生臨牀思維能力。
2利用多媒體進行教學
以僅講授教材、黑板加板書、教師臺上講、學生臺下聽與抄寫等作爲特點的傳統灌輸式教育，授課內容枯燥、乏味，學生主動學習的熱情不足，甚至對教學內容失去興趣，從而影響教學效果。集文本、幻燈、網絡、聲音、視頻、投影等多種信息於一體的多媒體技術運用於醫學教學，不僅減少了教師板書時間，相應增加了教師講解、師生互動交流的時間，簡化了課堂教學程序，提供了形象生動、直觀、豐富的教學信息，而且極大地激發了學生的學習熱情，調動了學生主動學習的積極性，有利於學生對醫學知識，尤其是教材中冗長的、抽象的內容理解、消化、吸收，有利於學生將所學理論知識同臨牀實踐有機結合，有利於提高教學質量[79]。急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）爲重症醫學臨牀教學重點及難點之一，具有起病急、病情發展迅速、病死率高等特點。由於教學時間有限，學生常感覺學習難度大。在ARDS的教學過程中，我們將具有氣促、呼吸窘迫等典型臨牀表現、體徵的ARDS患者的'胸片、胸部CT片、血氣分析、血圖分析等檢查結果及診斷、治療措施通過多媒體顯示出來，並與健康成人的胸部解剖結構圖、胸片、胸部CT片、血氣分析等檢查結果相比較。這樣生動、豐富、形象的教學內容給學生帶來視覺感官刺激，有助於消除學生對重症醫學知識的距離感，充分激發了醫學生主動學習的積極性，極大地加深相關理論知識理解及記憶，提高了教學效果。
3採用口訣、歌訣記憶法
由於重症醫學涉及知識多且複雜，一部分學生往往反映學習難度較大，難以記憶，甚至產生厭煩學習情緒和喪失信心，嚴重影響了學習效果。如何採取有效的措施來提高學生的學習興趣與積極性，促進其對相關知識點的理解、記憶，將有助於提高教學效果和鞏固教學質量。口訣、歌訣記憶法則具有歸納性強、簡潔、節奏鮮明、充滿情趣、記憶持久等特點[1012]。例如，在心肺復甦（CPR）教學中，一部分學生對開放氣道的仰頭擡頦法與託舉下頜法始終記憶混淆，且在操作中手法錯誤。仰頭頦法是指救護者將一隻手放在患者前額並稍加用力使頭向後仰，另一隻手的食指與中指則置於患者下頦並擡起下頦，以打開氣道[13]。歌訣“左手切西瓜（小魚際髮際邊），右手二指禪（中食指下頜骨）”則形象地概括了仰頭擡頦法的特點[14]。阿司匹林具有抑制血小板聚集等藥理作用，在CCM常用於預防與治療心腦缺血、房顫、人工心臟瓣膜手術或其他手術後血栓的形成，但一些學生對其臨牀應用及不良反應覺得難以記憶。歌訣：解熱鎮痛療效強，緩解風溼大劑量；少量抗凝防血栓，爲您揚名要記牢（爲即引起了胃腸道反應，您即出現凝血功能障礙，揚即發生了水楊酸反應，名即出現過敏反應）[15]。這些歌訣使得學習內容生動有趣，化解了死記硬背的苦惱，降低了學習難度，活躍了課堂氣氛，有助於喚起學生的求知慾，提高主動學習的積極性，快速理解重症醫學相關內容，而且記憶更加牢固持久。
4開展小講座
重症醫學發展迅速，知識更新快，若不注意及時學習，很容易落伍於時代。爲加深學生對重症醫學基礎理論的理解和掌握，同時瞭解本領域國內外的最新動態進展，科室定期舉辦醫學專題小講座，主講者事先認真做好備課準備，要求學生積極參與小講座。例如，針對重症醫學常見危重症臨牀特點及診治措施，在科室開展了呼吸機常用參數的設置及意義、急性腦出血診治及進展、重症醫學鎮痛鎮靜及進展、電除顫操作流程、ARDS診治進展、急性肺栓塞診治進展、體外膜肺氧合（ECMO）在CCM的臨牀應用、主動脈內球囊反搏（IABP）在CCM的臨牀應用等系列專題講座；針對學生剛入重症監護病房（ICU）時手衛生意識缺乏、院感防控知識不足，科室中開展了醫院醫務人員手衛生規範及洗手法、ICU院內感染預防、多重耐藥菌醫院感染控制措施、抗生素在ICU臨牀的合理應用、ICU醫院感染控制的新進展等系列講座。在以上講座教學中，鼓勵學生積極思考、提出問題，進行師生互動，由科室中臨牀經驗豐富的醫生進行答疑。通過以上方式學習，不僅有助於學生將所學重症醫學理論知識聯繫臨牀實踐，又使其拓寬了知識面，瞭解了重症醫學新進展，有助於學生掌握重症醫學常見疾病的診治措施，收到了較好的臨牀效果。
5臨牀實踐技能培訓與理論教學緊密結合
重症醫學是一門理論性與實踐性很強的學科，基礎理論是臨牀實踐的基礎，而臨牀實踐技能的培訓與理論教學同等重要。如何將理論學習與臨牀實踐技能有機地結合，對於重症醫學人才的培養十分重要。以下是我們的幾點看法：（1）重症醫學臨牀技能培訓與理論知識緊密相關，密切結合，層層深入。通過技能教學，加深學生對重症醫學理論的理解，同時，紮實的理論知識有助於更好地投入臨牀實踐。針對重症醫學知識體系特點，開展了CPR術、胸腔積液穿刺術、機械通氣在重症醫學中的臨牀應用、深靜脈穿刺置管術、三腔二囊管壓迫止血術、ARDS肺復張策略的實施、俯臥位通氣等與危重症救治密切相關的臨牀技能培訓教學。（2）充分利用科室醫學儀器教學，增強醫學生的動手實踐能力。例如，在講解CPR時，教師先進行講解和示範，然後學生在模擬人模型上進行CPR操作，最後教師對學生操作進行點評。針對學生對於重症患者呼吸衰竭時機械通氣應用技術難以理解及掌握的情況，以科室中閒置的進口先進呼吸機作爲教學工具，對學生進行呼吸機的開啓、機械通氣模式、參數的設置等知識講解，並手把手指導學生在呼吸機上進行操作，放手不放眼，及時糾正學生在對呼吸機操作時出現的錯誤，最後教師進行考評，要求參與學習的每一位學生必須掌握機械通氣的基礎知識及臨牀應用。危重患者常常容易出現酸鹼失衡，而酸鹼失衡尤其是雙重甚至多重酸鹼失衡爲重症醫學教學的重點與難點之一。針對學生難以理解及掌握，我們除講解血氣分析理論知識外，還鼓勵學生在科室血氣分析儀上進行操作，熟悉血氣分析儀使用技術，理解血氣分析儀測定值的臨牀意義，並與患者的臨牀表現相結合。通過以上教學模式，有助於醫學生將重症醫學理論知識同臨牀實踐有機結合。（3）拓展課外學習，課堂的學習時間是有限的，而課外的繼續學習也十分必要。根據最新的2015年CPR指南製作的成人基礎生命支持、胸腔積液穿刺術等課件發與學生，讓其在課後繼續學習，鼓勵其在模擬人模型上進行操作，並留下任課教師的郵箱、微信等聯繫方式，以便於師生之間的教學互動。總之，臨牀教學爲醫學生成長的重要環節，在重症醫學的臨牀教學中，應不斷探索和採取多種方法提高教學質量，爲重症醫學的發展培養更多符合現代社會需要的高品質、高素質的高級醫學人才。
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