石家莊補充醫療保險報銷範圍及政策解讀

石家莊補充醫療保險報銷範圍及政策解讀

石家莊市市區城鎮職工補充醫療保險暫行辦法

石家莊市人民政府

第一條爲滿足職工不同層次的醫療需求，根據《石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案》，制定本辦法。

第二條用人單位(不含實行國家公務員醫療補助的用人單位，以下同)上年度職工平均工資高於市區上年度職工平均工資的，必須爲職工建立補充醫療保險。其他有條件的用人單位，也應爲職工建立補充醫療保險。

第三條用人單位按上年度在職職工工資總額與退休人員基本養老金之和的3.5%提取補充醫療保險費。其中2個百分點向石家莊市醫療保險管理中心(以下簡稱醫保中心)繳納，1.5個百分點暫由用人單位集中管理。

第四條補充醫療保險費的申報、繳納和經費來源及列支渠道與基本醫療保險制度相同。

第五條用人單位向醫保中心繳納的補充醫療保險費，由醫保中心按上年度在職職工本人工資收入或退休人員本人基本養老金的2%劃入基本醫療保險個人帳戶，用於支付職工本人的門診醫療費和其他應由本人負擔的.醫療費。

第六條用人單位集中管理的補充醫療保險基金主要用於職工患長期慢性病(長期慢性病病種見附件)和大病造成的個人負擔過重的醫療補助。補助辦法由單位自定。

第七條補充醫療保險基金必須專款專用，用人單位應每年向本單位職工代表大會通報或在本單位住所的顯著位置公佈基金使用情況，接受職工監督。

第八條本辦法與《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則》同時實施。

附：《石家莊市市區城鎮職工醫療保險長期慢性病病種目錄》

根據《石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案》，現將長期慢性病病種規定如下：

一、呼吸系統疾病(2種)：阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;

二、循環系統疾病(5種)：慢性心力衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發性);

三、消化系統疾病(3種)：消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化;

四、泌尿系統疾病(3種)：慢性腎小球腎炎、腎病綜合徵、慢性腎功能衰竭;

五、血液和造血系統疾病(4種)：再生障礙性貧血、白細胞減少症、骨髓增生異常綜合徵、血小板減少性紫癜;

六、內分泌系統疾病(5種)：甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退症、皮質醇增多症、原發性醛固酮增多症、原發性慢性腎上腺皮質功能減退症;

七、代謝疾病(1種)：糖尿病;

八、風溼性疾病(2種)：系統性紅斑狼瘡、系統性硬化症;

九、神經疾病(4種)：腦血管病、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病;

十、精神疾病(1種)：精神分裂症;

十一、其他(1種)：結核。

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一、職工醫保新政策的繳費有何變化?

新政策的繳費較舊政策無變化，用人單位仍按8%繳納;在崗職工個人仍按2%繳納，靈活就業人員統一仍按8%繳納。

二、職工醫保新政策是否建立了普通門診統籌?

新政策建立了普通門診統籌，具體政策是：1.起付標準一級及以下醫療機構700元，二級醫療機構900元，市屬三級醫療機構1000元，三級醫療機構1300元;2.報銷比例一級及以下醫療機構90%，二級醫療機構85%，三級醫療機構80%;3.年度報銷限額在職職工爲1500元，退休人員爲2500元。

三、職工醫保慢性病政策有何變化?

新政策規定慢性病(15種)和普通病共設一個起付標準;慢性病門診支付比例按普通病門診醫療費的支付比例執行;慢性病種門診醫療費的年度限額按病種分兩類，分別爲1500元和2500元;患有兩種以上慢性病的，年度支付限額就高計算，限額不累計。

四、職工如何選擇普通病和慢性病門診定點?

普通病種、慢性病病種門診就醫，由參保職工自主選擇同一家基本醫保協議醫療機構作爲本人的門診定點醫療機構，按自然年度一定一年不變，發生的醫療費直接在定點醫療機構結算，個人負擔部分使用現金或個人賬戶支付。因病情需轉診的，門診協議醫療機構應予以轉診，所發生的醫療費由轉診協議醫療機構按規定報銷。

在非本人定點醫療機構或零售藥店發生的普通病和慢性病醫療費，不予報銷。

五、職工醫保的住院待遇有何變化?

(一)基本醫保統籌基金年度最高支付限額由原來的6.5萬元提高到20萬元。

醫療機構級別10萬元以下4萬元以下10萬元以上4萬元以上

新政策原政策新政策原政策

一級及以下90%86%92%90%

二級85%83%89%88%

市屬三級83%80%87%85%

三級80%78%84%83%

(二)統籌基金支付在職職工住院醫療費的比例變化如下表：

退休職工新舊政策都是在在職職工支付比例上增加3個百分點。基本醫保統籌基金支付最高比例爲92%。

(三)《河北省基本醫療保險診療項目範圍》規定的支付部分費用診療項目中腎透析個人先自付10%降低爲5%;使用單價在1000元及以上的一次性醫用材料的醫療費個人先自付由原來的30%降低爲20%。

六、職工醫保大額醫療保險有何變化?

職工醫療費超過基本醫保統籌基金年度支付限額以上的部分，賠付由原來的85%提高到90%。在一個結算年度內賠付醫療費的限額由原來的14萬元提高到20萬元。

七、居民醫保新政策個人或家庭繳費有何變化?

在校中小學生及18週歲及以下非在校居民，基本醫保費市區爲每年每人由原來的50元調整爲40元。駐石高校在校大學生繳費標準爲每年每人由原來的50元調整爲20元。其他不變。

八、居民醫保新政策普通門診的待遇有何變化?

在校中小學生及18週歲及以下年齡非在校居民起付標準由原來的200元調整爲100元，其他居民起付標準爲200元;支付比例爲50%，累計支付限額每年每人由原來的500元提高到800元。

九、居民如何選擇普通門診?

居民普通病種門診就醫，應選定在二級及以下協議醫療機構(原來在一級協議醫療機構)，一年不變。因病情需轉診的，應予以轉診，所發生的醫療費由轉診協議醫療機構按規定報銷。

十、居民醫保新政策的住院待遇有何變化?

(一)基本醫療保險統籌基金年度支付限額由原來的3.5萬元提高到爲12萬元。

(二)居民產前檢查及住院分娩醫療費，由基本醫保基金限額支付，標準如下：自然分娩及門診檢查費由原來的600元提高到1000元，難產(胎頭吸引、產鉗助產)及門診檢查費由原來的800元提高到1500元;剖宮產及門診檢查費由原來的1000元提高到2000元。

(三)住院的起付標準和報銷比例等政策無變化，具體見下表：

醫療機構級別起付標準報銷比例

一級及以下醫療機構40080%

二級醫療機構60070%

三級醫療機構90060%

十一、居民醫保大額補充醫療保險有何變化?

超過基本醫療保險基金年度支付限額以上的部分，由大額醫保賠付由原來的65%提高到70%。賠付醫療費用的限額爲每年每人由原來的8.5萬元提高到15萬元。