2016年度我市居民醫保個人繳費標準統一調整爲每人160元，根據籌資水平的變化，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，近日，市人力資源和社會保障局、市財政局聯合下發文件，適當調整了居民醫保住院報銷比例。文件規定，參保居民在市內定點醫療機構住院發生的費用，政策範圍內報銷比例統一調整爲二級醫院75%，三級醫院50%，其他政策不變。本期《醫保連着你我他》將圍繞2016年度居民醫保報銷政策的新調整，爲大家進一步解讀2016年度居民基本醫保待遇。
>>住院報銷比例適度調整 基層醫院報銷比例高
2015年度居民醫保個人繳費實行兩檔，在居民住院報銷政策的制定上，也體現了高檔繳費高檔保障的原則，市內二、三級醫院住院報銷比例設爲兩檔。2016年居民醫保個人繳費標準統一爲一檔，因此在住院報銷比例的設定上，也作了適度調整。
經過調整，2016年我市參保居民在市內住院發生的政策範圍內費用，一級醫院(如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)，200元起付線以上全報銷;二級醫院500元起付，報銷比例75%;三級醫院1000元起付，報銷比例50%。參保居民住院分娩實行定額報銷，剖宮產報銷2000元，自然分娩報銷500元，有合併症或併發症者，按正常住院比例支付。居民基本醫保住院最高支付限額15萬元。對於轉往市外就醫住院的，需要參保居民首先自負一定的比例，轉往市外聯網醫療機構住院的，按省統一規定執行;轉往市外非聯網醫療機構住院的，發生的政策範圍內醫療費用，按規定辦理轉診手續的個人先自付10%，未按規定辦理轉診手續的個人先自付20%，再按市內三級醫院住院起付標準和報銷比例執行。
>>普通門診報銷實行統籌制度 二三級醫院門診不報銷
我市實行居民醫保門診統籌制度，門診統籌基金單獨列支，單獨覈算，獨立管理。門診統籌基金支出範圍爲政策範圍內門診藥費、一般診療費和門診檢查、治療費用。居民普通門診無起付線，年度最高支付限額100元，政策範圍內按50%報銷，年度內未發生醫療費用的，下年度報銷比例提高20%。
需要注意的是，我市居民普通門診的定點範圍爲鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、站，村衛生室等基層醫療衛生服務機構，按照就近便利原則，每位參保人員每個年度內可自主選擇不超過3家定點門診作爲本人定點，定點範圍之外的不予報銷。當然在二、三級醫院的門診就醫，也是不報銷的。
>>特殊疾病費用計入大病 尿毒症實行定額結算
我市居民醫保特殊疾病目前共有惡性腫瘤放化療、白血病、慢性腎功能不全等18種病種，年度內起付線200元，最高支付限額5000元，政策範圍內按50%報銷。特殊疾病資格，需要參保居民先提出申請，經過鑑定，發放特殊疾病資格證後，才能享受。特殊疾病居民在定點門診發生的特病醫療費用與住院費用一起合併計入居民大病額度，可享受居民大病保險待遇。
對於需要定期門診血液透析的尿毒症患者，今年下半年，我市開始執行單病種定額結算的方法，即按照血液透析次數爲不同級別的定點醫療機構確定最高定額，一二三級定點醫療機構分別爲每次460元、500元和530元。居民醫保每次報銷360元，每位患者的.透析次數原則上不超過每月14次，同時尿毒症透析不受5000元最高支付限額的限制，與住院費用合併使用年度最高支付限額(15萬元)。也就是說符合條件的尿毒症特病居民，如果在定點的三級醫院門診透析每次只需自付170元，在縣級醫院自付140元，在鄉鎮衛生院透析每次只需自付100元。這對於需要長期門診透析的尿毒症患者來說，是一個非常利好的政策。
拓展閱讀
日前，市政府印發《關於進一步完善醫療保險制度的意見》，引發市民廣泛關注。《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫療保險政策、經辦、監管、服務、信息化以及推動醫改的工作。昨日，針對市民關注的完善醫保報銷政策等多方面問題，市人力社保局總經濟師高連歡、醫療保險處處長高鍾生予以權威解讀。
1如何控制醫療費過快增長?
繼續做好維護參保人員權益、促進公立醫院綜合改革、支持分級診療和“醫養結合”等工作，通過醫保基金分配、基層醫療機構用藥報銷、醫師多點執業、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等措施，實現“三醫聯動”，引導醫療服務機構轉變發展模式，控制醫療費用過快增長，切實減輕人民羣衆醫療負擔。
2如何保證重大疾病有效救治?
研究建立重特大疾病保障制度。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障範圍，建立精準保障制度。探索利用部分基金結餘，託底保障重特大疾病患者，減少家庭醫療費用負擔。
3如何保障困難羣體醫療救治?
全額補助困難羣體參保。重殘、低保以及其他各類困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，共涉及44.62萬人。
提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平。籌資標準由低檔850元調整爲中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。
加強對特別困難羣體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保按高檔1380元籌資，政府全額補助，並享受相應的醫保待遇。共計9.6萬人。