2017年度濟寧市居民醫療保險政策

爲有效保障城鄉居民基本醫療保險需求，2017年度濟寧市居民醫療保險已開始辦理，現將有關政策通知

爲有效保障城鄉居民基本醫療保險需求，2017年度濟寧市居民醫療保險已開始辦理，現將有關政策通知如下：

一、參保範圍

本辦法適用於本市行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民(農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員。)

(一)成年居民：年滿18週歲的城鄉居民(不含在校學生);

(二)未成年居民：1、各類院校學生(包括高等院校、中專、技工學校和高中、初中、小學學生及入托、入園的兒童等);2、未滿18週歲未入學、入園的居民;

(三)其他居民：1、未參加城鎮職工基本醫療保險的人員;2、進城務工人員;3、外來常住人員。

二、繳費標準

(一)居民基本醫療保險實行全市統一籌資標準，個人繳費標準爲每人每年150元。

(二)屬於城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、農村獨女戶及雙女戶父母、城鎮“三無”(無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人)人員、孤兒、重度殘疾人、70週歲以上老人個人不繳費，費用全部由財政予以補助。

(三)新生兒出生當年，個人不繳納醫療保險費。

三、繳費時間和參保登記

(一)居民基本醫療保險費實行年繳費制度，每年的9月 1日至12月31日爲下一年的繳費期，錯過繳費期的居民，次年的3月底前可按照當年個人繳費標準，向社會保險經辦機構繳納居民醫療保險費。社會保險經辦機構按規定爲其辦理參保繳費手續，自參保繳費之日起滿1個月後，按規定享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

新生兒出生的當年，父母可持新生兒入戶手續或出生證明，到鄉鎮人社所或縣(市、區)社會保險經辦機構辦理參保手續。新生兒已辦理入戶手續的，按入戶姓名和身份證號碼辦理參保登記;未辦理入戶手續的，新生兒姓名暫按母親姓名加“之子”辦理參保登記，身份證號碼暫按新生兒出生日期編寫。參保後自新生兒出生之日起，享受當年的居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

(二)參保所需材料

1、成年居民：提供戶口簿、身份證原件及複印件、一張一寸近期免冠彩色照片。

2、未成年居民：年滿18週歲的在校學生提供學生證或入學通知書、身份證原件及複印件，一張一寸近期免冠彩色照片;未成年居民提供戶口簿或身份證原件及複印件，一張一寸近期免冠彩色照片。

3、其他人員：未參加城鎮職工基本醫療保險的人員、進城務工人員需提供戶口簿、身份證原件及複印件、一張一寸近期免冠彩色照片;外來常住人員需提供公安部門出具的居住證明材料、身份證原件及複印件、一張一寸近期免冠彩色照片。

4、特殊羣體人員：城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、農村獨女及雙女戶、城鎮“三無”人員，孤兒、重度殘疾人(1-2級)，除提供戶口簿或身份證原件及複印件、一張一寸近期免冠彩色照片外，還需提供民政、殘聯、衛計委等部門出具的低保證、重殘證、獨生子女證等原件及複印件。

(三)居民參加基本醫療保險按照下列規定辦理：

1、高等院校學生、市屬以上中專和技工院校學生以學校爲單位，由學校統一組織參保、錄入信息、代收代繳醫保費;

2、其他居民以家庭爲單位，由村(居)民委員會統一組織參保、代收代繳醫療保險費，到鄉鎮人民政府、街道辦事處勞動保障服務機構辦理參保登記和繳費手續;

3、學校和鄉鎮人民政府、街道辦事處勞動保障服務機構，按規定及時到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續;

4、社會保險經辦機構向每位參保居民統一發放社會保障卡或居民醫療保險證，證件由參保居民個人保管。

四、醫療保險待遇

(一)居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

(二)基本醫療保險住院報銷待遇

備註：

1、在實施基本藥物制度一級以下(含一級)醫療機構發生的基本藥物費用，支付比例提高10%;

2、在中醫醫療機構使用中藥飲片和中醫適宜技術發生的住院費用，支付比例提高10%;

3、無責任人的意外傷害發生的住院醫療費，支付比例按同級醫院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元;

4、在二級以上(含二級)定點醫療機構發生的住院費用(住院起付標準除外)，基本醫療保險基金實際支付比例不低於30%。

(三)門診慢性病醫療待遇

1、病種範圍(47種)

(1)甲類病種7種，包括：惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障礙性貧血，0至7週歲兒童腦癱、智障及孤獨症，0至6週歲殘疾兒童(聽力語言殘疾兒童、白內障兒童、肢殘兒童、低視力兒童和因預防接種異常反應導致的殘疾兒童)搶救性康復治療。

(2)乙類病種40種，包括：高血壓病(3級)、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病(慢性阻塞性肺氣腫)、支氣管哮喘、風溼性關節炎、類風溼關節炎、風溼性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、重症肌無力、帕金森綜合症、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術後抗凝治療、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合症、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生，苯丙酮尿症。

2、門診慢性病醫療保險待遇

3、鑑定

(1)門診慢性病鑑定工作由參保人員所在的縣(市、區)社保經辦機構組織。原則上，乙類病種每季度集中鑑定一次，甲類病種可隨時申報隨時鑑定。各縣市區可根據實際情況，在保證參保人員申請鑑定需求的基礎上，適當進行調整。所需材料：①《濟寧市基本醫療保險門診慢性病鑑定申請表》;②本人3張一寸近期免冠照片，身份證、醫保證(社保卡)原件及複印件;③二級以上醫療保險定點醫院出具的住院病歷(複印件)、一年以上的門診病歷、診斷證明、檢查檢驗報告單等資料。

(2)門診慢性病定點的選擇，需爲本縣轄區內的一家定點醫療機構，出離縣區域以外就醫需辦理轉診轉院手續。

(四)自2016年1月起，建立居民基本醫療保險個人賬戶。個人賬戶按每人每年70元的標準劃入到本人社會保障卡中，所需資金從居民醫療保險基金中劃撥，個人不繳費，個人賬戶資金用於支付一般診療費、普通門診醫療費、住院個人負擔的醫療費及定點藥店購藥的費用。

(五)學生及其他未成年發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費，基本醫療保險基金支付比例爲80%，一個年度內最高支付限額爲1500元。

(六)參保人員符合計生政策分娩發生的醫療費實行定額結算，順產500元，剖宮產1800元，低於定額按實際發生額結算。參保人員因生育引起的疾病發生的醫療費，納入居民基本醫療保險支付範圍。

(七)大病保險待遇：一個年度內，參保人員發生的門診慢性病和住院醫療費用經基本醫療保險基金支付後，個人累計負擔政策範圍內的醫療費用，超過居民大病保險資金起付標準的部分給予補償，大病保險最高補償限額爲30萬元。一個年度內，居民基本醫療保險和大病保險支付醫療費用最高限額爲45萬元。參保居民在即時聯網結算的定點醫療機構治療，大病保險醫療費和基本醫療保險費用實行一站式服務、一個窗口結算。

五、就醫結算

參保人員憑《入院通知單》、《醫療保險證》或(社保卡)到定點醫院醫療保險辦公室辦理住院手續，在病房接受治療時須將《醫療保險證》或(社保卡)交護士站代管;出院時醫療保險費用實現聯網即時結算，參保人員只承擔個人負擔部分，其餘由社保經辦機構與定點醫院結算。

拓展閱讀：

經鑑定符合享受慢性病醫療待遇條件的'扶貧對象，可選擇本縣(市、區)一家定點醫療機構作爲門診慢性病就醫的定點醫院。醫療費用實行聯網結算、即時報銷，個人只繳納應負擔的費用，其餘部分由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。

醫療費報銷比例提高10%

降低慢性病起付標準，提高門診醫療費用報銷比例。經鑑定爲慢性病的扶貧對象在定點醫療機構就醫購藥，醫保基金支付的起付標準由500元降低爲200元;報銷比例提高10%，即甲類病種報銷比例由原來的70%提高到80%、乙類病種由原來的60%提高到70%。同時，降低住院起付標準，提高住院醫療費報銷比例。扶貧對象在一、二、三級醫療機構住院，醫保基金支付的起付標準由原來的200元、500元、1000元分別降爲100元、300元、500元;醫療費報銷比例提高10%，即由原來的報銷80%、70%、55%分別提高到90%、80%、65%。

在大病保險上，居民大病保險取消起付標準、提高報銷比例和限額。經基本醫療保險報銷後，扶貧對象個人負擔的醫療費，在省規定的大病保險起付標準以下的部分，按50%的比例報銷;起付標準以上的部分由大病保險基金報銷，報銷比例提高5%;一個年度內，大病保險最高支付限額提高到50萬元。經基本醫療保險和大病保險報銷後，剩餘的政策範圍內醫療費按規定給予醫療救助和慈善救助。

另外，各定點醫療機構推進先看病、後付費，對扶貧對象的住院醫療費用及時進行中間結算，住院押金原則上不得超過醫療保險報銷後個人應負擔部分的數額，減輕個人醫療費用負擔，爲扶貧對象提供優質醫療服務。