【摘要】 目的 探討皮瓣血管危象的各種臨牀表現以及皮瓣血管危象的針對性處理方法。方法 觀察21例皮瓣轉移術後出現皮瓣血管危象的臨牀表現，分析產生血管危象的原因，並針對產生血管危象的不同原因採取不同的`措施進行處理，以挽救皮瓣的成活。結果 21例中，動脈危象8例，主要表現爲皮瓣顏色蒼白、皮瓣發冷、毛細血管充盈反應遲鈍或消失；靜脈危象13例，主要表現皮瓣發暗、水腫、起水泡。針對不同的原因，採取了針對性的搶救措施。20例皮瓣血運恢復、皮瓣最終成活；1例出現皮瓣遠端壞死。結論 血管痙攣、蒂部受壓、皮瓣下血腫形成是造成血管危象的主要原因，只有採取針對不同病因的處理措施，纔可以保證皮瓣的成活；臨牀中也應注意針對以上原因進行血管危象的預防。
【關鍵詞】 皮瓣; 血管危象; 處理
【Abstract】 Objective To explore varied clinical manifestation and different therapeutic methods about crises of blood-circulation in skin flap. Methods The clinical manifestation were observed on 21 cases of crises of blood-circulation after skin flap grafted, the cause of crises were analysed, the different therapeutic methods were utilized to aim at the varied cause of disease in order to rescue skin flap. Results In 21 cases, 8cases were crises of artery blood supply,the main manifestations were that capillary hyperemia reaction delay or vanish, besides the skin flap become pallor and cold;13 cases were crises of venous return,the main manifestations were that skin flap become dark,hydropic, and get different therapeutic methods were utilized to aim at the varied cause of disease. 20cases recovered blood-circulation and finally survive; 1 case arised necroseis in tip of skin flap. Conclusion Leading to crises of blood-circalation,the cause are vasospasm, base of skin flap being extruded, and hematoma being formed under skin flap, only can the skin flap survive that different therapeutic methods were utilized to aim at the varied cause of disease. It should be taken serioursly to prevent crises of blood-circulation countering the above-mentioned cause.
【Key words】 skin flap; crisis of blood-circulation; therapeutic methods
皮瓣轉移術後，皮瓣血管危象是影響皮瓣生存的最爲嚴重的併發症，若處理失當，將導致皮瓣壞死而致手術失敗，只有針對引起皮瓣血管危象的原因，採取針對性的措施予以補救，纔可能化險爲夷。2005年6月～2007年3月間，筆者共處理皮瓣血管危象21例，現分析如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 本組共21例，男13例，女8例，年齡16～53歲，共21個皮瓣於術後出現血管危象。皮瓣類型：隨意皮瓣10個，軸性皮瓣11個（其中血管蒂島狀皮瓣8個）。血管危象類型：動脈供血障礙8個、靜脈迴流障礙13個。皮瓣大小1cm×4cm～12cm×8cm。
1.2 臨牀表現 本組中8例出現動脈供血障礙，引起的原因有多種，其中4例爲血管痙攣，2例爲皮瓣蒂部受壓，1例爲皮瓣下血腫形成，1例爲皮瓣設計範圍過大；13例靜脈迴流障礙者，9例因皮瓣蒂部受壓，3例因皮瓣下血腫形成，1例因術中損傷靜脈。臨牀特點：動脈供血障礙者主要表現爲皮瓣蒼白、發冷、毛細血管充盈反應延遲或消失，部分伴患處疼痛；靜脈迴流障礙者主要表現爲皮瓣發暗、起水泡、水腫，部分伴患處疼痛。
1.3 處理 首先仔細檢查，找出原因，再採取針對性的處理措施。（1）血腫形成者，拆開部分縫線後，清除皮瓣下血腫，充分止血；（2）皮瓣蒂部受壓者，鬆解蒂部敷料；若爲蒂部血腫壓迫則清除血腫；若爲蒂部水腫後張力過大則拆除蒂部縫線以減輕張力，經皮下隧道轉移者可據情況切開蒂部隧道表面的皮膚以減輕張力；（3）血管痙攣或血管本身供應量不足者，做好必要的鎮靜止痛、精神安慰，以TDP烤燈照射患部保溫，以654-2擴血管，以肝素等降低血液粘性，必要時予以妥拉蘇林、xx鹼肌注以解除血管痙攣；（4）體位：靜脈迴流障礙者，擡高患肢，採用瓣高於蒂的體位；動脈供血不足者，放低患肢，採用蒂高於瓣的體位；（5）靜脈迴流障礙經前述處理未改善者，採用皮瓣遠端加壓包紮、順靜脈迴流方向按摩皮瓣；仍無明顯改善者將皮瓣遠端縫線拆開，在皮瓣遠端行放血治療。
2 結果
本組共21個皮瓣出現血運障礙，經處理皮瓣遠端壞死1個，皮瓣最終成活者20個。（1）出現皮瓣遠端壞死的1個皮瓣爲皮瓣設計範圍過大者，經再次手術切除壞死部分而重新修復後傷口癒合；（2）皮瓣最終成活的20箇中，2例蒂部受壓者及3例皮瓣下血腫形成術後出現皮瓣表層壞死，經換藥後新表皮生長，皮瓣最終成活而傷口癒合，計爲皮瓣成活組；（3）另15個皮瓣經相應處理後血運恢復，皮瓣成活好，傷口1期癒合。本組未出現傷口感染，21個皮瓣中17個皮瓣獲隨訪3～6個月，局部皮膚柔軟，彈性好，未出現瘢痕攣縮。
3 典型病例
例1： 男，29歲。右外踝部外傷後骨質外露入院，入院當天行右足背動脈皮瓣轉移修復創面。術後第2天出現皮瓣發暗，考慮靜脈迴流障礙,立即鬆解蒂部繃帶,皮瓣遠端加壓包紮，同時採用擡高患肢、瓣高於蒂的體位等護理6h後，皮瓣靜脈迴流改善，顏色恢復正常，最終皮瓣成活。
例2： 男，38歲。右手背熱壓傷後入院，伴肌腱外露，手術採用前臂筋膜蒂島狀皮瓣逆行轉移修復創面。術後第3天皮瓣出現腫脹，遠端呈紫紅色並起水泡，檢查見蒂部皮下隧道處腫脹明顯，張力大，考慮隧道處組織水腫並壓迫蒂部致靜脈迴流障礙，切開隧道處皮膚，鬆解蒂部壓迫，暴露患處部加以包紮，採用擡高患肢、瓣高於蒂的體位及皮瓣按摩（由遠端向近端按摩）等措施2h後，皮瓣靜脈迴流改善，顏色恢復正常，但皮瓣遠端表皮壞死，經換藥後新表皮生長，皮瓣最終成活。
例3： 女，31歲。石頭砸傷左趾後4h入院，入院經清創後，見趾基底部背側皮膚缺損伴關節外露，以左第2趾背側皮瓣修復。術後3h患者感患處疼痛難忍，檢查見皮瓣蒼白、發冷，考慮動脈供血障礙。經654-2、妥拉蘇林、xx鹼和肝素治療以及鎮靜止痛、保溫處理1h，皮瓣顏色恢復紅潤，血管充盈良好，皮瓣最終成活。
例4： 男，53歲。車禍致左足背外傷伴皮膚缺損，術中以外踝上皮瓣修復創面，術後12h患者感患處劇痛，檢查見皮瓣蒼白、發冷，見蒂部隆起，皮瓣腫脹明顯，考慮皮瓣下血腫形成壓迫動脈所致供血不足。立即拆除縫線，清除血腫後，皮瓣血運立即恢復。經徹底止血後重新縫合，皮瓣最終成活。
4 討論
4.1 術後應嚴密觀察皮瓣的血運情況 皮瓣血管危象是皮瓣轉移術後常見的併發症，易致皮瓣壞死，後果嚴重，但此危象是可以預測的［1］，應嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細血管充盈反應［2］，以利及早發現和處理血運異常情況，若皮瓣血運障礙、持續時間過長將導致皮瓣壞死［3］。若出現皮瓣蒼白、發冷、毛細血管充盈反應延遲，則爲動脈供血障礙；若出現皮瓣發暗、水腫、起水泡，則爲靜脈迴流障礙。若出現類似情況要注意檢查、找出原因。常見的原因有血管痙攣、蒂部因牽拉、受壓、扭轉、水腫而壓迫蒂部血管及血腫壓迫等，要注意區別。
4.2 應及早做出恰當的處理 寒冷、疼痛、精神緊張都可以引起血管痙攣，對血管痙攣者，局部保溫、鎮靜止痛、精神安慰是必不可少的措施。蒂部包紮過緊、蒂部受牽拉或扭轉、蒂部水腫均可使血管受壓，壓迫輕者影響靜脈迴流、重者影響動脈供血，鬆解類似壓迫是處理的關鍵。皮瓣下血腫不僅可直接壓迫血管引起皮瓣血運障礙，而且血腫可產生毒性作用引起動脈痙攣，1旦發現血腫形成，就應立即清除血腫，以防皮瓣壞死。
【參考文獻】
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