醫療糾紛處理協議書

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對於醫療糾紛的處理歷來是一個難題,以下是本站小編收集的糾紛協議書,僅供大家閱讀參考!

醫療糾紛處理協議書

醫療糾紛處理協議書一

甲方:××××××××醫院

乙方(患方):________

患者基本情況:

姓名:____性別:____年齡:____住址:____

住院號:____

患者於_____年__月__日在甲方住院,診斷爲:⑴____⑵____。住院____天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊癒。

乙方認爲____________是甲方造成的。

甲方認爲____________。

經過協商,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計元。

三、賠償款給付時間:

四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、(死亡患者)存放於太平間的.屍體必須於_____年__月__日從醫院運出自行處理。

六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金____元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報____衛生局一份。

甲方:____乙方:____

見證律師(或公證):____

_____年__月__日

醫療糾紛處理協議書二

甲方:_____醫院

地址:_____聯繫電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號碼:__________住址:_____聯繫電話:_____郵政編碼:_____

與患者關係:□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡,乙方必須爲死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人,並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____)

於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。

1。(簡述治療經過)______________________________。

2。(患者的現狀)___________________________________

3。(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________。

4。如患者已經死亡,乙方是否同意做屍檢:□同意;□不同意。

5。甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6。補償數額和給付方式:

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

7。乙方自甲方給付補償款後,不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

8。違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金_____元。

9。本協議一式_____份,甲乙雙方各執一份,_____,附件一份,爲乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。

10。本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:(蓋章)

乙方:(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委託代理人)

_____年__月__日