我國的醫療保障體系還不完善，從目前的情況看，城鎮職工主要依靠社會醫療保險（社保），屬於一種基本醫療保險制度，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。截至2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數突破1億人，達到10094萬人。儘管數目不小，但就全國而言，占城鎮居民的比率還不到20%，即使是在2億多城鎮勞動者中，大多數亦未能被覆蓋；至於農村居民（包含進城務工的農民工），大多數處於醫療保障機制缺失狀態。
社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區爲2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業醫療保險的空間
建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公衆急需的醫療保險、老年護理保險，屬於健康險的範疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作爲壽險的附屬業務。儘管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高於同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認爲，由於國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，爲商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較爲謹慎的預測是，到2008年前後，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較爲樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，爲什麼得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處於收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫療機構的合作關係難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在着不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術，如複雜的費率釐定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮爲人知。
專業化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作爲壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在覈保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。
適合健康險業務的系統缺乏
品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公衆急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。
癥結所在
健康險的癥結在於風險控制難度大、專業技術要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊癒及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、覈保理賠、醫療協調管理等各方面均不同於壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關係，在這四方關係中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起着重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有着突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴於“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人爲控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更爲複雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作爲覈保的重點，而對於健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率釐定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由於醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯後性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同於財產保險和意外傷害保險。
智能化系統解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成爲了解決問題的關鍵。因爲一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，並且具有良好的擴展性。
智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊癒及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由於健康險業務的複雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事後型的管理，即就醫事件結束後，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統纔開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審覈困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由於對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，並可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控於醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。
智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，爲過程管理及風險監控提供了必要的數據，爲保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統擁有科學的風險評估體系。由於健康險業務的複雜性，在對被保險人進行覈保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，爲覈保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關係，並能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統建成後，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因爲有了足夠的樣本數據，從而爲健康險的費率釐定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成爲其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由於各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對於不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，採取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。
在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。
智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由於能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，彙總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由於健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫療保險方案
全國基本醫療保險辦法實施後，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由於基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，爲化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。
有效監管面臨挑戰
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由於缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由於各地健康險業務“各自爲營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。
與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由於各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此係統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規範諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最後，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由於客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由於各地社保的數據格式不一致，因此係統必須能處理各種不同的數據格式。
集中式解決方案
該系統是一套採用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。
該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和複雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，並可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼爲基礎，編碼時將藥品分爲化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類爲主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼爲原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的`編碼。通過同各地的數據建立對應關係，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最後，系統可處理複雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關係中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關係中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。
理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，並根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
爲了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。
客戶收益
儘管該系統命名爲補充醫療保險理賠系統，但由於設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也爲今後的擴展奠定了基礎。由於是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統後，工作效率大爲提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更爲重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規範補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。
個人健康管理系統
肖樺
個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由於醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛採用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人羣從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，爲釐定費率蒐集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地採取措施預防疾病從而降低醫療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文know your number的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人羣疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸菸量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素爲目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤並進行健康行爲指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。
KYN是由美國博益美華健康管理公司與中國疾病預防控制中心（CDC）共同合作研發與推廣的，經過流行病學調研結合中國人羣疾病發生的特點而設計的。目前KYN服務主要包括糖尿病，冠心病、中風與骨質疏鬆。據統計，我國僅糖尿病患者就有3000萬。冠心病是我國第二大致死因素。而我國中風的發病率、死亡率、致殘率也相當高，以總人口12億計，中風病人約有515～744萬。骨質疏鬆也是老年人的常見病。KYN不僅能爲被保險人提供準確的自身健康狀況報告，而且預測慢性疾病的危險程度、發展趨勢及與其相關的危險因素，甚至還能爲被保險人提供改善個人健康的計劃和指南。
KYN的實施極其簡便。被保險人只需在進行基本體檢之後，與KYN服務人員共同填寫信息表，KYN系統即能對客戶的健康信息進行處理，繼而提交健康評價報告和健康管理處方給保險公司和被保險人。在健康險業務管理系統中KYN的評估結果可以作爲被保險人的風險評估的一部分，一方面可以據此進行風險控制，使雙方更好地協定投保事宜，另一方面，可以爲將來的險種開發和費率釐定積累數據。更重要的是，KYN健康管理服務將使被保險人更多地關注疾病的預防，直接降低疾病的發生率，從實際意義上減少保險雙方的費用支出。