[摘要] 目的 比較鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術和鼻內鏡改良鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲術後併發症的發生情況。 方法 整羣收集2010年4月―2015年1月在該院耳鼻喉科住院治療的鼻中隔偏曲患者384例，隨機分爲鼻中隔黏膜下切除術組(A組) 191例和改良鼻中隔成形術組(B組)193例，A組採用鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術治療，B組採用鼻內鏡改良鼻中隔成形術治療，比較兩組術後併發症發生情況。 結果 A組鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻樑塌陷的發生率明顯高於B組(P<0.05)。10例鼻中隔穿孔患者均進行再次修補手術治療，其中2例修補失敗。26例鼻中隔擺動患者由於無明顯不適，未給予特殊治療。5例鼻小柱退縮、8例鼻樑塌陷患者均採用異體鼻中隔軟骨修復術治療，隨訪2年後無明顯變形。 結論 鼻內鏡下改良鼻中隔成形術具有創傷小，併發症少等優勢，值得臨牀推廣應用。
[關鍵詞] 鼻中隔偏曲;鼻中隔黏膜下切除術;改良鼻中隔成形術;腹腔鏡
鼻中隔偏曲通常會導致鼻塞、頭痛、反覆鼻出血等症狀。目前，其最有效的治療手段是鼻中隔矯正手術。近年來，鼻內鏡已在臨牀上得到了廣泛的應用，最常見的兩種術式爲鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術和鼻內鏡改良鼻中隔成形術，兩種術式術後均存在程度不同的併發症，這些併發症均會影響患者術後恢復[1]。該研究對2010年4月―2015年1月間該院收治的384例患者進行隨機分組，分別採用上述兩種手術進行治療，觀察患者術後併發症發生情況，旨在通過了解兩種術式併發症的差異，爲鼻中隔偏曲的治療提供參考，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整羣收集在該院耳鼻喉科住院治療的鼻中隔偏曲患者384例，根據隨機數字表法將患者分爲鼻中隔黏膜下切除術組(A組)採用鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術治療191例，其中男124例，女67例;年齡20～68歲，平均(43.6±10.6)歲;病程8～72個月，平均(20.9±2.1)個月;症狀：鼻塞92例，頭痛39例，反覆鼻出血者603例;類型：C型112例，S型79例。改良鼻中隔成形術組(B組)採用鼻內鏡改良鼻中隔成形術193例，其中男128例，女65例;年齡21～69歲，平均(44.1±11.1)歲;病程8～70個月，平均(21.3±2.3)個月;症狀：鼻塞95例，頭痛40例，反覆鼻出血者58例;類型：C型118例，S型75例。
1.2 手術方法
1.2.1 A組 患者取仰臥位，氣管內插管全麻成功後，鼻內鏡下行Killian切口，在Killian切口後緣0.2 cm處平行切開中隔軟骨，鈍性分離左右側軟骨黏膜和骨膜，用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔四方軟骨，顯露軟骨後端、犁骨、上頜骨骨嵴、篩骨垂直板，切除偏曲鼻中隔軟骨及骨質部分，修整鼻底，貼合左右側鼻中隔黏膜。不縫合切口，用膨脹海綿或凡士林紗條對稱填塞雙鼻腔以確保鼻中隔處於正中位置，2 d後取出填塞物。
1.2.2 B組 患者取仰臥位，氣管內插管全麻成功後，鼻內鏡下剝離切口一側鼻底至鼻頂的軟骨黏膜及骨黏膜。利用鼻中隔剝離子輕壓鼻中隔軟骨與骨分界點對側軟骨，打開骨縫並離斷骨縫，剝離對側犁骨和篩骨垂直板的骨膜，爲避免鼻中隔塌陷，注意保留鼻中隔上緣軟骨和篩骨垂直板的連接。對篩骨偏曲的患者，剪開篩骨垂直板偏曲處上緣、下緣，用骨鉗咬除。對犁骨或上頜骨鼻嵴偏曲，剝離偏曲處左側、右側骨黏膜，用骨鉗咬除偏曲骨部。根據盤曲類型適當修整軟骨後推移至正中，對合左右鼻中隔黏膜。對瓦狀彎曲的患者適當處理後使軟骨伸展扁平。對鼻中隔前部偏曲者，在鼻中隔四方軟骨前緣作3～5條切割線並切透，使軟骨伸展變平。不縫合切口，用膨脹海綿或凡士林紗條對稱填塞雙鼻腔以確保鼻中隔處於正中位置，2 d後取出填塞物。
1.3 觀察指標
比較兩組患者術後併發症及隨訪情況。併發症包括鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻樑塌陷。
1.4 統計方法
數據分析選用SPSS 19.0統計學軟件，併發症以計數資料描述，以率表示，統計分析採用χ2檢驗。
二、結果
2.1 兩組患者術後併發症發生情況
A組鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻樑塌陷的發生率明顯高於B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。
表1 兩組患者術後併發症發生情況[n(%)]
2.2 術後隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間爲12～24個月，平均時間爲(15.4±1.6)個月。10例鼻中隔穿孔患者均進行二次修補手術治療，其中2例修補失敗。26例鼻中隔擺動患者由於無明顯不適，未給予特殊治療。5例鼻小柱退縮、8例鼻樑塌陷患者均採用異體鼻中隔軟骨修復術治療，隨訪2年後無明顯變形。
三、討論
鼻中隔偏曲是耳鼻喉科較多見的一種疾病，其可誘發疼痛、鼻塞、反覆鼻出血等臨牀症狀，目前手術糾正鼻中隔偏曲是一個有效的治療手段[2]。
以往主要採用鼻中隔黏膜下切除術，其是通過切除大部鼻中隔骨質和軟骨以增加術野，該手術雖然對那些低位偏曲或較單一偏曲患者有效，但對高位偏曲、複雜偏曲，由於術野小無法矯正[3]。近期出現的鼻內鏡使得該手術術野得以擴大，清晰度更高，可較充分的矯正高位偏曲、複雜偏曲，但是鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術需切除更多的鼻中隔骨質和軟骨，嚴重者則會損傷鼻中隔支架[4]。該研究發現，A組術後從外觀看，矯正後的鼻中隔較平直，然而其中25例發生鼻中隔擺動，減弱了鼻腔功能;9例由於鼻中隔大部分軟骨被切除，黏膜被損害，致使鼻中隔薄弱而穿孔，雖然在術後給予二次修復手術，但其中3例因穿孔嚴重而修補失敗;5例術後發生鼻小柱退縮是因爲術中爲充分矯正鼻中隔前部偏曲，在切除鼻中隔四方軟骨後過度切除偏曲軟骨，損害了鼻中隔骨架;8例出現鼻樑塌陷則是由於高位偏曲，爲了充分矯正，在切除鼻中隔四方軟骨後過度切除偏曲軟骨，同樣損害了鼻中隔骨架。因爲該術式本身的不足，欲求充分矯正偏曲，則會增加術後鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔等併發症的發生風險，致使手術操作者處於矯枉過正或保守的艱難抉擇。針對該術式的缺點，近年來出現了鼻內鏡下鼻中隔成形術，該術式是通過直接離斷篩骨垂直板和鼻中隔軟骨的連接點，剝離對側篩骨垂直板骨膜後矯正偏曲的鼻中隔，因此無須進行鼻中隔前端的.軟骨切口。在無鼻內鏡情況下，該術式因部位深，僅憑額鏡及頭燈照明，術野不清晰，故在鼻內鏡未出現之前較少醫生採用這種術式。隨着鼻內鏡的發展，鼻內鏡下鼻中隔成形術也逐漸得到推廣應用，其優勢也日益受到人們的關注。該研究結果顯示，B組的鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻樑塌陷發生率明顯低於A組，說明內鏡下改良鼻中隔成形術能較好的克服了鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術的缺陷，其原因是：該術式只經黏膜下輕微移位或咬除明顯的棘突即可矯正偏曲，保留了大部分鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，同時維持了鼻中隔的厚度和硬度，不會破壞鼻中隔支架，從而有效減少或避免了鼻中隔的擺動[5];另外，由於未剝離對側軟骨膜，減少了手術操作，防止了雙側鼻中隔黏膜破裂而導致鼻中隔穿孔[6-7]。因此，該研究B組患者無鼻樑塌陷、鼻小柱退縮病例發生;鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔發生率也明顯減少。
宋豔軍等[8]研究亦證實，鼻內鏡下改良鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲的臨牀效果優於鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術，且其較少破壞鼻中隔支架，有效減少了鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻樑塌陷、鼻小柱退縮的發生風險。
綜上所述，鼻內鏡下改良鼻中隔成形術具有創傷小，併發症少等優勢，值得臨牀推廣應用。
[參考文獻]
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[8] 宋豔軍，高娟，等.鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術的手術技巧[J].中國中醫藥科技，2014，108(z1)：52-53.