1資料與方法
1．1資料
選擇2012年1月—2014年6月首次就診的兒科門診患兒，符合兒童MPP診斷標準［4］並具有以下臨牀特徵:年齡2～11歲，起病時間3～7d，發熱、持續劇烈咳嗽，X線所見遠較體徵爲顯著，白細胞大多正常或稍增高，血清MP特異性抗體陽性(滴度＞1∶160)且咽拭子分泌物抗原(MP-PCＲ)檢測陽性，無明顯肺外其他損害及合併症，院前均未進行抗生素治療，經動員未考慮住院且家屬對本研究知情同意。將患兒隨機分爲2組，共收集到臨牀資料相對完善、治療和隨訪依從性比較滿意且符合條件的158例，其中序貫組92例(男女比43∶39)，平均年齡(5．03±2．37)歲、體質量(18．25±4．68)kg、起病時間(4．33±0．81)d，對照組66例(男女比34∶42)，平均年齡(5．64±2．46)歲、體質量(19．24±5．12)kg、起病時間(4．17±0．79)d。2組性別、平均年齡和體質量、伴隨症狀和體徵、平均起病時間和病情程度比較差異均無統計學意義，具有可比性(P＞0．05)。
1．2治療方法
序貫組:先用注射用乳酸紅黴素(規格:每支0．3g，大連美羅大藥廠，批號:H21021679)，30mg·(kg·d)－1加入5%葡萄糖注射液30ml分2次靜脈滴注，連用4d，第5天起改用克拉黴素分散片(規格:0．125g，秦皇島海潤藥業有限公司，批號:H20000207)，15mg·(kg·d)－1分2次口服，連服10d。對照組:只用相同的注射用乳酸紅黴素並以相同的靜脈給藥方法治療，連用14d。兩組對症治療及治療前後所進行的輔助檢查基本相同。
1．3成本的確定
成本包括直接成本(醫療費)，間接成本(誤工費)和隱性成本(交通費、精神損害等);因輔助檢查相同，門診患兒總成本只計算藥品費、輸液費、陪護誤工費和交通費。同期當地三級甲等醫院的收費標準:克拉黴素每片1．50元(按平均體質量計算，每天計3片)，注射用乳酸紅黴素每支18．18元(每次計1支)，500ml葡萄糖注射液每瓶4．33元(每次計1瓶)，每次輸液費6．48元;按當地人均收入水平誤工費計每天60元，口服給藥誤工費忽略不計;交通費按當地城市公共交通票價每來回1次2元(靜脈給藥每天計2次，口服給藥每3天計1次)。
1．4療效的確定
臨牀療效分4級評定［5］。痊癒:肺炎症狀體徵消失，胸片提示完全恢復正常;顯效:肺炎症狀體徵基本改善，胸片提示肺門陰影基本吸收;有效:肺炎症狀體徵部分改善，胸片提示肺門陰影局部吸收;無效:肺炎症狀體徵無改善或加重;總有效率(%)=痊癒例數+顯效例數總例數×100%細菌學評價標準按清除、未清除、菌替換及再感染4級標準評定，並計算細菌清除率。細菌清除率(%)=清除例數/總例數×100%
1．5統計學處理
療效及藥物經濟學分析比較採用SPSS13．0軟件處理，計量資料採用Z檢驗，計數資料及率的比較採用2檢驗，P＜0．05爲差異有統計學意義。
2結果
2．1療效比較
序貫組臨牀療效和細菌學療效均優於對照組，差異有統計學意義。
2．2成本/效益分析
採用單位臨牀效果所花費的成本表示，即成本/效益(C/E)=人均總成本/有效率，比值越小越好。序貫組的C/E優於對照組，差異有統計學意義。
2．3不良反應評估
序貫組不良反應9例(9．78%)，其中胃腸反應8例、藥疹1例;對照組不良反應15例(22．73%)，其中胃腸反應9例、靜脈炎1例、藥物性發熱3例、穿刺部位疼痛2例。前者少於後者，差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．4敏感度分析
假設藥品價格下調15%，而誤工費和交通費上調10%，並據此進行敏感度分析。結果:序貫組敏感度〔537．97(元)/83．70(%)〕6．43，對照組敏感度〔1702．82(元)/63．64(%)〕26．76，序貫組的C/E仍優於對照組，差異有統計學意義(P＜0．01)，結果無根本性變化，說明此前分析的數據結論是可信的。
3討論
長期以來，由於全身中毒症狀較重［6］、自然病程長等原因，兒童MPP的抗生素治療理論上容易，臨牀上卻難度不小。紅毒素具有血清中濃度高而組織中濃度低的'體內分佈特點，可以迅速控制支原體血癥和全身中毒症狀，而且價格便宜，曾一直被作爲兒童MPP的首選用藥。但近年來，由於治療不規範、濫用抗生素等原因，MP對紅毒素的耐藥情況極爲嚴重［7］，耐藥性可能與MP形成的生物膜(Biofilm，BF)有關，另外，核糖體是細菌蛋白質的合成場所，50S大亞基的23SrＲNA結構域V區和Ⅱ區上與抗生素直接結合的鹼基點發生突變，導致抗生素與核糖體親和力下降，從而阻止了抗生素抑制細菌合成蛋白質而引起耐藥［8］。所以兒童MPP單用紅黴素治療往往已難有滿意效果，而且紅黴素半衰期短、不耐酸不耐酶、口服吸收率低、不良反應嚴重［9］。肺是人體血供非常豐富的一個重要器官，對抗生素有較好的滲透性，若能通過序貫療法口服給藥，其利用率和組織分佈效果與靜脈給藥基本相同，但序貫療法的優點是多方面的:對患者而言，口服比胃腸外給藥簡便易行，又同樣安全有效，不良反應及院內感染的機會小，注射次數少，複發率低，還大大節約了醫療成本;對醫師來說，醫療風險少，而醫療順應性則提高;對國家和社會來說，可以節約大量的社會衛生資源，在一定程度上緩解就醫難的難題。本試驗採用乳酸紅黴素-克拉黴素序貫治療與乳酸紅黴素連續滴注治療相比，前者在痊癒率、總有效率、細菌清除率和成本/效益方面均優於後者，而總醫療成本和不良反應發生率卻低於後者，差異有統計學意義(P＜0．05)，且數據結論經敏感度分析是可信的。
抗生素序貫療法儘管有許多優勢，但也不可亂用、濫用，並非所有抗生素都可以作爲序貫治療的藥物，這些藥物必須具有良好的生物利用度(≥50%)，患者具有良好的藥物耐受性和依從性，確保所選抗生素的有效性並掌握好靜脈-口服的轉換標準，這樣序貫療法才能獲得滿意效果。克拉黴素、紅黴素和阿奇黴素這3種藥物的口服制劑均與注射用乳酸紅黴素具有生物等效性，但紅黴素與阿奇黴素均爲低生物利用度(＜50%)，口服後易受食物、抗酸劑、硫糖鋁、多價陽離子等因素的影響，而克拉黴素爲中生物利用度(50%～90%)，且口服不受上述因素影響、不良反應相對較少、患兒治療依從性高［10］。雖然阿奇黴素與克拉黴素總體療效相當，均有抗菌譜廣、血漿中半衰期長等特點，但通過多年的臨牀用藥觀察，阿奇黴素不但生物利用度低，而且耐藥率相對較高，臨牀效果和毒副作用有待觀察［11］。克拉黴素爲6-O-甲基紅黴素，藥物動力學呈多房室模型，口服吸收後在肝內首先代謝，產生活性的14-羥代謝產物與克拉黴素又有協同作用，吸收迅速，約2h後達血藥峯濃度，12h後肺組織濃度高於血清濃度、免疫細胞內的濃度高於細胞外20～30倍，還可主動刺激單核巨噬細胞，增強殺菌活性，治療MPP有效率高達96．8%［12］。可見，與其他新一代大環內酯類抗生素相比，選擇克拉黴素作爲治療兒童MPP的序貫療法首選藥物，療效確切、安全、經濟、方便，符合藥物經濟學原則和我國新醫改的最終目標。