購買方：_________________________
地址：___________________________
傳真：___________________________
電話：___________________________
轉讓方：_________________________
地址：___________________________
傳真：___________________________
電話：___________________________
授權範圍：_______________________
首播／重播：_____________________
每部播出次數：___________________
電視劇名稱：_____________________
總許可費：_______________________
集數：___________________________
語種：___________________________
付款時間：母帶交付之日付清許可費，共計_________元。
轉讓期限：_________年_________月_________日始，_________年_________月_________日止。
轉讓方與購買方共同訂立以下標準條款和條件，作爲約束雙方的準則。
1．轉讓方保證是_________劇的全部版權擁有者或全權代理髮行人，購買方承認並接受電視劇播映權轉讓協議所列的條件與事實
2．轉讓方僅授予購買方在授權地域內的無線電視播映權與有線電視播映權。該轉讓沒有給予購買方劇本和其他電視權利或與本協議所規定不同的語種版本進行播映或發行家庭錄相帶、VCD、LD、DVD、VOD及將來出現的一切音像製品的任何權利。