委託人（借款人）：_____（以下稱甲方）
委託人（配偶）：_______（以下稱乙方）
借款合同編號：_______________________
住房公積金貸款帳號：_________________
儲蓄代扣卡號：_______________________
銀行自營資金住房貸款帳號：___________
住房公積金儲蓄卡號：_________________
單位住房公積金帳號：_________________
單位補充住房公積金帳號：_____________
單位按月住房補貼帳號：_______________
個人住房公積金帳號：_________________
聯繫電話：___________________________
被委託人：_____________（以下稱丙方）