請 假 單 存 根
| 編號 | 姓 名 | 請假原因 | 請假時間 | 代理人職務 |
單位： 編號： 年 月 日
| 請假人 | 代理人 | 請代辦事項 | |||||||
| 簽署 | |||||||||
| 病假 | （自病填名） | ||||||||
| 請假時間 | 家屬有病 | 家有喜事 | 選 居 | 修 屋 | 會 友 | 事 假 | |||
| 自 月 日 時 至 月 日 時 | |||||||||
| 產假 | 配偶喪 | 母父喪 | 祖父母喪 | 子女結婚 | 本人結婚 | 婚喪產假 | |||
| 合計 | 日 時 | ||||||||
| 證明 | 特別休假 | 公 傷 | 義務勞動 | 教育召集 | 公 假 | ||||
說明：1.請假人按原因在適當欄內劃鉤 即可。請假人應尋妥代理人，並請代理人簽署。請假期間及准假權責按人事管理規則規定辦理。假期覈定本單位登記後轉送總務部查考。