尊敬的××××學院領導：
茲有貴校學生×××，女，系我鎮居民。現居住在××縣××××居委會××號。該學生家庭基本情況如下：
一、全家總人口3人，家庭收入微薄，生活極其貧困簡樸。
二、主要收入來源：家庭所有開銷僅靠父親的不到××××元一月的微薄工資維持，母親長期失業在家，且患有心臟病和風溼性關節炎，不能從事體力勞動，長期靠藥物維持生存。加之××××年因自然災害導致居住農村年久失修房屋倒塌不得不翻修，因而欠下好幾萬元債務無力償還，劉瑤近幾年上高中的`學費都是找親戚朋友東挪西借湊的，且她在學校生活簡樸，學習刻苦，品學兼優。
三、由於家庭經濟困難，母親失業後一直拖欠縣社保局養老保險金二萬餘元，且利息及滯納金逐年增加，至今仍無力繳納。現在家裏再也無法承擔×××的學習及生活費了，只能靠她在學校拼命做兼職來勉強維持生活。爲了讓×××能全心全意搞好學習，健康活潑地成長，我們懇請學校領導給×××申請助學金，幫助她度過難關，安心學習，以優異成績報效國家!
上述情況，確屬事實，特此證明。
××省××市××縣××××居委會
××省××市××縣××××民政局
××××年××月××日