臨牀實習是醫學教學中的重要組成部分,在臨牀實習教學過程中除了傳授知識 以外,還應該注重臨牀思維的培養.下面是小編蒐集整理的相關內容的論文，歡迎大家閱讀參考。
摘要：病案書寫是實習生臨牀技能培養的重要內容。實習學生臨牀思維的培養更多的是疾病診斷思維的培養，是針對特定臨牀情境的思考方式，有利於臨牀決策能力的養成。骨科病案有其固有的專科特點，通過給骨科實習生進行骨科專科病案書寫的培訓，遵照病案書寫要求，結合實習生階段臨牀思維常見的誤區分析，可以在骨科病案規範化病案書寫培訓的同時，對學生的臨牀思維誤區進行糾正，有利於培養實習生的臨牀思辯能力。
關鍵詞：病案書寫;臨牀思維;骨科實習生
規範化的病案書寫是實習醫師臨牀技能的最基本的要求。雖然診斷學教學中就對病案書寫有所涉及，但只是總體上的原則和要求。醫學生進入臨牀實習階段以後，就開始深入瞭解各個臨牀專業學科的特點以及相應的病案書寫規範。由於骨科還分爲創傷、脊柱、關節等八個不同的亞專業，每個亞專業都具有各自不同的專業特點，而這些專業特點也會不同程度地體現在各個亞專業的病案書寫過程中。骨科病案書寫作爲基本功，不但有利於實習生強化法律意識和觀念，同時還爲實習醫師的臨牀思維培養提供了一個訓練手段。臨牀思維與決策能力培養是進入臨牀實習階段的醫學生的一門必修課程，臨牀思維實際上是臨牀決策的過程，其本質是爲疾病提供診斷和治療的決策[1]。骨科實習生臨牀思維的培養將有助於完善病案資料。骨科病案有其明顯的專科特點，在對實習醫師進行規範化病案書寫培訓的同時，首先應讓骨科實習生充分了解骨科病案的專科特點。
一、骨科病案的專科內容
1.1專科查體
與其他專科常用的望、觸、叩、聽不同的是，骨科常規體檢包括望、觸、動、量四個部分。例如關節活動度有主動活動度和被動活動度之分，並有相應的計量方法。除此之外，骨科查體中還存在大量的針對不同病症的特殊查體項目，而這些專科項目的準確測量和記錄對於治療方式的選擇、療效的評估、臨牀研究的數據採集均具有非常重要的意義。以肩關節體格檢查爲例：除了常規的望觸動量項目外，針對肩周軟組織損傷、肌肉肌力測量以及肩關節不穩定等病理狀態，還有一系列專科查體方法，如Neer徵、Job徵、恐懼試驗等。骨科病案的專科查體項目中，應該針對特定疾病，詳細列出所有相關的陽性體徵和有鑑別診斷意義的重要陰性體徵。
1.2影像學測量
由於目前多數醫療單位均有數字化醫學影像存儲和讀取設備，因此影像學結果的測量數據也可以在後期進行二次測量和有針對性的數據彙總。但是作爲骨科病案書寫的基本要求之一，骨科實習生應該掌握各種常見疾病的影像學測量方法並能夠進行醫學描述。以脊柱側彎爲例，實習生應該瞭解Cobb角的定義，端椎、頂錐的確定方法，骶骨中線、頸7鉛垂線的確定和臨牀意義。
1.3疾病分型
骨科很多疾病診斷需要給出具體的分型診斷。疾病的分型多數爲選擇合適的治療方式而創建。以骨科最常見的四肢骨折爲例，雖然有通用的骨折分型標準，比如AO骨折分析適用於絕大多數的四肢骨折，但是具體到不同部位，還是有更爲常用的分型方法。如髖臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更爲常用。骨科病案書寫中應儘可能使用最常用的分型方法，因爲常用的分型方法多與疾病治療方法的選擇相關，有利於學生的臨牀決策能力培養。
1.4疼痛/功能評分
骨科多數疾病的治療是以止痛和恢復肢體功能作爲治療目標，這樣針對不同疾病、部位或者手術方式，爲了更準確的評估治療效果，開發了多種評分方法。多數評分方法包括患者的主觀評分(包括疼痛評分)和功能評分項目。雖然評分表不是病案書寫的必備項目，但卻是橫向比較治療效果的有利手段之一。因此骨科實習醫師在病案書寫過程中應該注意完整填寫評分表。
二、骨科臨牀思維的誤區和糾正方法
2.1片面思維
實習生在疾病的診斷過程中或者在進行病案分析時，由於骨科的專科特點，不能全面細緻地針對病史、體格檢查尤其是專科查體情況進行分析，最初過分看重輔助檢查尤其是影像學檢查的結果，忽視全面系統的分析，容易得出不完整或片面的診斷。
2.2慣性思維
所謂慣性思維就是套用固定的診治方式，依賴現成的規則和已有的習慣來思考問題[2]。以常見的膝關節骨關節炎爲例，發現患者存在膝關節間隙變窄且存在局部疼痛，就認定患者需要行關節置換手術治療，而沒有仔細詢問患者疼痛的嚴重程度、伴隨症狀、行走距離、其他合併症等情況，沒有通過查體明確疼痛是否來自於已經存在多年的骨關節炎。
2.3印象思維
有些實習學生憑在教科書中所學知識或先前有限的臨牀經驗對病情形成印象診斷，看重符合自己印象的病史、體徵或輔助檢查資料，不看重或者忽略不支持自己印象的臨牀資料，從而容易做出片面的或者錯誤的診斷，並因此給出不完整或者不正確的治療方案。例如剛剛進入骨科實習的學生在教科書剛學完化膿性關節炎，在臨牀上發現急性關節紅腫熱痛的患者就馬上認爲是化膿性關節炎，而忽略了年齡、發病率等相關因素，殊不知痛風的發病率目前遠高於化膿性關節炎。
2.4表面思維
此外，還有一些實習生不能熟練的理論結合實際，不能透過現象看本質，只注意疾病的外在表現，不知道疾病發生的基本病理生理變化，缺乏對疾病各種臨牀表現的全面分析和理解，缺乏綜合判斷能力。在臨牀教學過程中，有多種方法可以糾正上述常見的臨牀思維誤區。常用的方法有教學查房和病例討論、臨牀小講課與專題講座、定期組織考覈反饋等[3]。對於進入臨牀實習階段的醫學生來說，規範的病案書寫是一項基本功。以往的病案書寫規範化培訓往往把病案的形式規範化作爲主要內容，事實上一個學生的臨牀思維是不是合理清晰，會最直接地反映到其寫的住院病歷和病程記錄當中。所以常規對學生書寫的病案進行檢查和修改，對於理順學生的診斷和鑑別診斷思路、培養嚴謹的臨牀思維具有非常重要的意義。
三、骨科實習生病案書寫規範化培訓與臨牀思維培養
3.1病案培訓中融入臨牀思維培養
病案是珍貴的臨牀數據庫[4]。在病案資料的收集和彙總過程中，臨牀資料的'完整性和真實可靠怎麼強調都不過分。在骨科實習生臨牀教學中，病案書寫規範化培訓是非常重要的一環。病案資料的完整性在於所包含的具體項目和內容不能缺失、遺漏，屬於形式要求範圍[5]。病案資料的真實可靠性更爲重要，由於前述的骨科專科特點，在病案書寫培訓中應該對實習生進行着重培訓骨科專科查體的規範記錄、影像學資料測量和描述方法、疾病分型的原則要求和相對應的治療方法選擇、相關評分表各個項目的意義以及對於評估治療效果的作用等。在大病歷的鑑別診斷方面，要着重考察實習生是不是根據具體疾病，按照疾病相關性列出所有可能的需要鑑別的疾患。在術前討論或術前小結內容中，是否能夠清晰的表達診斷思路，治療方法與具體病情之間的邏輯性。在病程記錄中是否就病情的變化和轉歸進行原因分析，並及時採取相應措施等等。如在上述問題上發現問題，隨時糾正，則可以幫助學生加深對疾病的理解，有效地改善骨科實習生的臨牀思維。上級指導醫師還應針對疑難病例、少見病例和重點病例向骨科實習生提出問題，安排任務。藉助文獻檢索和彙總、病案分析等手段，進一步培養實習生的臨牀思維。
3.2臨牀思維有利於病案資料詳實與準確
骨科臨牀思維的培養是多途徑、多手段的。規範的病案書寫培訓就是行之有效的手段之一。反過來如果學生具備嚴謹的臨牀思維，具有更廣的知識範圍和更爲嚴謹的邏輯推斷能力，就會在骨科病案書寫過程中清晰地表達出來。具有良好臨牀思維的學生會在書寫病歷時對於疾病相關診斷和治療的關鍵信息持續關注，善於總結相同病種的規律，並能發現每一病例的獨特之處。久之則養成了良好的病案書寫習慣[5]。所以說一份有價值的骨科臨牀病案，其撰寫者一定具備周密的臨牀思維和細緻的患者管理習慣。綜上所述，在骨科實習生的臨牀訓練過程中，規範的病案書寫作爲“三基三嚴”的基本技能之一，應該和實習生的臨牀思維訓練結合起來。在病案書寫規範化培訓過程中融入臨牀思維培養並不困難;同樣，只有具有良好臨牀思維的實習生，才能完成撰寫信息準確、內容詳實、邏輯性強的病案資料，並在病案過程中整合儘可能多的、有價值的臨牀相關信息。所以在骨科醫學生的臨牀實習過程中，把病案書寫和臨牀思維培養結合起來是一個事半功倍的培養方案。
參考文獻
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