肺隔離技術進展

肺隔離技術進展
鄭暉 蘇躍
北京市胸部腫瘤結核病醫院
多種心胸血管手術的操作需要單肺通氣,主要應用支氣管導管,支
氣管阻塞器以及單腔管進行肺隔離.困難氣道病人及兒科病人對肺隔離
技術又有特殊的要求.病人固有的肺部疾病引起的術中低氧血癥及高碳
酸血癥經常干擾單肺通氣.本文主要對肺隔離技術的概念及相關的爭論
進行討論.
1.術前評估
除了標準的麻醉前評估,還應仔細評價呼吸力學,氣體交換及心肺
功能的相互作用等指標,如:1秒率,1氧化碳彌散能力,爬樓梯等實
驗病人需根據美國胸科協會分類標準進行評估(1級,FEV1>
預計值50%;2級,FEV1在35%～50%;3級,FEV1<35%).另外,
還要特別指出感染,肺水腫,肺不張及支氣管痙攣等肺部疾病應在術前
得到有效的控制.肺切除術後肺功能的預測可通過分側肺功能檢查或肺
通氣灌注掃描來完成.但是,就肺癌病人而言,腫瘤大小,生長部位,
生長方式,與胸腔大血管,心包的關係以及是否合併其他心肺疾病等因
人而異,使其靜急肺功能和運動心肺功能不具有特徵性的改變,導致單
項肺功能指標預測術後呼哀及其他併發症的敏感性,特異性較低.目前
的研究顯示,心肺功能的綜合評分能夠全面反映腫瘤及其併發症,合併
症對病人心肺功能的影響,從而較單項指標能更準確和全面的預測術後
呼衰,選擇手術適應證.
2. 肺隔離技術
在肺部,縱隔,大血管及食管等手術操作中,單肺通氣可以提供肺
部的隔離並有助於術中的.呼吸管理.單肺通氣的適應症可分爲絕對適應
症和相對適應症(表1).
表1. 單肺通氣適應症
絕對適應症
1.保護健側肺避免遭到污染
a. 感染
b. 出血
2.控制通氣的分佈
a. 支氣管胸膜瘻
b. 支氣管胸膜皮膚瘻
c. 單肺肺囊腫或肺大皰
d. 主支氣管斷裂或損傷
3.單肺支氣管灌洗
相對適應症
利於外科手術暴露
a. 胸主動脈瘤
中華麻醉在線 2007年9月
b. 全肺切除術
c. 肺葉切除術
d. 食管手術
e. 縱隔手術
f. 胸腔鏡手術
通常以3種常用的肺隔離技術以提供單肺通氣:1. 雙腔支氣管插管
(DLT), 2. 支氣管阻塞器(BB), 3. 單腔支氣管插管(ET).作爲提供單肺
通氣的"金標準",DLT1直被絕大多數胸內手術所選用;近年來BB
技術不斷髮展,從早期使用的Fogarty血管取栓導管到Univent管,最近
又開發出了3種BB:Arndt BB, Coopdech BB,Cohen Flexitip BB,幾
種BB各有特點,適用於不同胸內手術;ET在早期胸科手術中應用較多,
但隨着前兩種技術的發展,ET已不在常用.
2.1 雙腔支氣管插管(DLT)
最初的DLT是Carlens 和 Bjork設計的,但這種設計的侷限性在於
桔紅色橡膠製成的高容量高壓套囊不能被纖維支氣管鏡看到以及僵硬
的隆突鉤.目前國內使用的進口DLT主要有4個品牌: Mallinckrodt,
Sheridan, , Rusch及 Protex.最常用的DLT種類爲Robertshaw.最初的
Robertshaw DLT是紅色橡膠的可複用的左右側DLT,其主要的問題是插
管時造成的氣管損傷和斷裂,吸痰管及纖維支氣管鏡難以插入.80年代
開始應用的隨棄式DLT得到了1些改進.這種導管是由透明的聚氯乙稀
(PVC)材料製成的,藍色的低壓低容支氣管套囊更易於纖維支氣管鏡
的判斷;在氣管和支氣管套囊旁置入了不透射線的環狀標記物,特別是
右雙腔導管支氣管套囊正對右肺上葉的開口周圍也設計了標記物,可通
過X線檢查導管的位置.1995年Mallinckrodt繼續對左雙腔導管邊緣的設
計做進1步的修改以增加其安全性,包括減小支氣管腔與主體的角度,
縮短支氣管套囊的長度,將支氣管腔開口設計爲方形以避免將部分支氣
管阻塞.但是平的支氣管導管末端很難進入左主支氣管.因此,在2001
年Mallinckrodt將左雙腔導管(Broncho-Cath)的支氣管導管末端又改爲
斜面設計.
2.2支氣管阻塞器
2.2.1單腔雙囊支氣管插管(Univent 導管)
Univent導管是將支氣管阻塞器與單腔管結合在1起,阻塞導管可
自由伸縮且前端成角.與雙腔管相比,Univent導管優點在於:1)易於
插入和正確定位;2)在側臥位時仍可進行定位;3)術後需要機械通氣
時不需要換管;4)可選擇性地阻塞1側肺的某些肺葉;5)術中可對非
通氣側肺給予CPAP.
Univent導管同樣有其不足之處:1)導管材質較硬,在氣管內旋
轉時可損傷氣道;2)阻塞器內徑較小,手術側肺萎陷慢3)手術側支氣
管內血及分泌物不易吸出;4)套囊壓力高等.
2.2.2 Arndt支氣管阻塞器
Arndt支氣管阻塞器是1種有引導線的阻塞器[wire-guided
endobronchial blocker(WEB)].遠端套囊爲低壓高容型.7F,9F型號導管
長度分別爲65cm和78cm,管腔內徑爲1.4cm.管腔內有1根柔軟的尼龍
絲,從近端開口進遠端開口出,且形成1個柔軟的圈套.置入導管時可
套在纖維支氣管鏡上,在纖維支氣管鏡引導下插入目標支氣管內.定位
準確後將引導線退出,其管腔可用於吸痰及加速肺萎陷,還可用於術中
CPAP.另外,Arndt導管有1種配套的多開口氣道連接器,分別可與單
腔管,Arndt導管,纖維支氣管鏡及供氣裝置連接,在置入導管時可進行
正壓通氣.這種阻塞器主要的缺點是,引導線1旦拔出,就不可能再放
回原位.如果因體位變化或術中牽拉導致導管位置發生改變,尤其是導
管退入到主氣管內,導管將很難復位.以下2種支氣管阻塞器在設計上
得到了進1步的改進,從而克服了Arndt導管存在的這1不足之處.
2.2.3 Coopdech 支氣管阻塞器
Coopdech 支氣管阻塞器是由日本麻醉科專家Ishizaki醫生髮明的.
它的外形與Arndt導管相似,但導管的材質較Arndt導管硬,最主要的是
導管遠端設計成彎角,可順利地將導管插入目標支氣管.值得1提的是
Coopdech導管的套囊採用硅材料製成,與支氣管組織的接觸面大,同等
條件下,套囊內壓力明顯小於Univent導管和Arndt導管,說明對支氣管
粘膜損傷小.
2.2.4 Cohen Flexitip 支氣管阻塞器
Cohen Flexitip 支氣管阻塞器是由美國麻醉醫師Edmond Cohen 發
明的1種頭部可旋轉的支氣管阻塞器.它是1根長62cm,外徑爲9F,
內徑1.6cm的導管.其前端連接着3cm長的軟尼龍制的可旋轉頭部;遠
端有1可旋轉小輪.逆時針旋轉小輪可使其頭部彎曲90度以上.在插
管操作時,通過調節小輪的方向就可將阻塞器順利地插入目標支氣管.
其內腔可用於吸引分泌物,還可用於對萎陷肺進行吹氧以糾正術中低氧
血癥.