摘要： 目的 探討直腸癌根治術中骶前靜脈叢大出血的預防和處理方法。方法 回顧性分析本院2001年1月至2007年12月收治的42例直腸癌術中骶前靜脈叢大出血的臨牀資料。結果 42例骶前靜脈叢大出血中40例止血成功，2例死亡，Miles術35例，Dixon術7例，30例出血量爲900～8000 mL。結論 手術操作不當是導致骶前大出血的主要原因，按盆腔解剖結構正確操作是預防出血的關鍵，術中壓迫法和術後紗布填塞法是處理骶前大出血最有效的方法。
關鍵詞： 直腸癌；骶前靜脈叢；大出血；防治
骶前大出血是骶前靜脈叢或骶椎體靜脈破裂引起的非博動性出血，是中低位直腸癌根治術中的最嚴重併發症之一，該併發症兇險，處理困難，後果嚴重。本文回顧性分析我院2001年1月至2007年12月收治的42例直腸癌根治術中骶前大出血的資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 直腸癌根治術1400例，其中骶前大出血42例，男30例，女12例，平均年齡55（41～71）歲。腫瘤部位：距肛緣6 cm以下31例，6～12 cm 11例。組織學分類：腺癌30例，黏液腺癌10例，腺瘤癌變2例。Dukes分期：A期5例，B期26例，C期11例。
1.2 止血方法 連硬外麻或全麻生效後，取下腹部正中切口，右繞臍上3～4 cm，逐層進腹，保護切口，嚴格按無瘤操作原則，找到腸系下血管，清掃淋巴脂肪組織，切斷腸繫膜下動靜脈或直腸上動靜脈，縫扎近心端，繼而遊離乙狀結腸及直腸，分離骶前間隙時，20例爲因直腸後壁癌竈穿透直腸全層，分離骶尾部時出現大出血；10例因盆底術野暴露差，用手指盲視下分離直腸後方至骶尾部時，未在骶前筋膜與直腸筋膜間進行，盲目分離，將骶前筋膜連同骶前靜脈撕脫破裂出血；8例在遊離骶前時少量出血，試圖以鉗夾縫扎止血致骶前靜脈叢撕裂出血；4例是在檢查骶前時用紗布止血過於粗暴而擦破骶前靜脈。骶前靜脈叢出血發生後，立即暫停手術，用手指、小紗布做成的“花生米”或大紗布墊壓迫出血點，作好輸血準備，備好止血用品，檢查吸引器是否通暢，然後輕輕鬆開壓迫的紗布或退出手指，根據出血部位及出血程度採用不同的止血方法如：縫扎止血法、紗布壓迫法、紗布填塞法、止血紗布加圖釘法壓迫、持續電凝止血法和骨蠟填壓法。
2 結 果
本組成功止血的40例中縫扎止血6例，紗布壓迫法11例，紗布填塞法12例，止血紗布加圖釘法壓迫止血5例，持續電凝止血3例，骨蠟填壓法3例。1例因瘤體較大，浸潤盆壁並固定，強行切除時造成骶前靜脈叢嚴重損傷，術中大出血致休克死亡，1例因骶前靜脈叢多處出血而休克死亡。術中失血量＜900 mL12例，900～2800 mL 19例，＞2800 mL 11例。
3 討 論
3.1 骶前靜脈的.解剖 骶前區靜脈包括骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈。骶前靜脈叢由兩側骶外側靜脈、骶正中靜脈和其間的交通靜脈組成的靜脈網絡。位於骶前筋膜（waldeger筋膜）深面，附在骶骨的骨盆面上，與直腸固有筋膜之間形成疏鬆的纖維結締組織間隙。骶椎椎體靜脈在椎體淺部形成靜脈竇結構，口徑爲2～5 mm之間，其前方穿出骨質匯入骶前靜脈叢，後方的靜脈竇分支經椎體骨鬆質與骶管靜脈叢相連，經兩側骶外側靜脈或骶正中靜脈連接髂總靜脈，最終匯入下腔靜脈。骶前靜脈叢緊貼骨面、位於椎靜脈系統最低位，血管壁薄，大多數無靜脈瓣膜，血運豐富，彈性差，故損傷後難以止血[1]。
3.2 骶前大出血的原因 手術技術因素是骶前大出血的主要原因，具體表現在術中未進入正確解剖層次和術中用鈍性盲目分離骶前間隙。本組10例因盆底術野暴露差，用手指盲視下鈍性分離骶前間隙時，將骶前筋膜同骶前靜脈撕脫破裂出血。石景森等[2]認爲90%骶前出血是手術操作不當，分離直腸後壁時，應始終在骶前筋膜的腹側，沿直腸筋膜進行，並且無論是鈍性還是銳性分離，均應在直視下操作，逐步深入，既要保持骶前筋膜的完整，又要清除直腸周圍的脂肪淋巴組織，直到尾骨尖或肛提肌平面，方可避免骶前出血的發生。