關鍵字：臨牀營養 基礎 知識
一、 腸內營養的歷史回顧
護理專業創始人南丁格爾於1860年曾指出：凡細心觀察病人的人都能發現，每年有無數病人處在飢餓狀態，其原因只是於缺乏有效的使病人攝入食物的方法。
Greenstein(1957-1965年)爲開發宇航食品，研製了一種化學組成明確膳，由水溶性及不需消化即可吸收的單體物質組成，後稱爲要素膳。
1960 年Couch 等首次將要素膳 應用於臨牀。1977 年美國腸內及腸外營養學會成立並創刊《腸外與腸內營養雜誌》。1977年歐洲腸外及腸內營養學會成立並創刊《臨牀營養雜誌》，日本也創刊了《輸液與營養雜誌》。我國自1985年後，爲進一步推廣外科營養的臨牀應用，開始每兩年舉行一次全 國外科營養支持學術會議，會議內容以腸外、腸內營養的臨牀應用與實驗研究爲重點。 1990年8月成立了中華醫學會外科學會外科營養支持學組，領導全國醫學界推廣外科營養支持的臨牀應用。1993年《中國臨牀營養雜誌》創刊，1994年《腸外與腸內營養》創刊，都爲我國臨牀營養支持的研究與應用提供了交流的園地。
近30年來，臨牀營養支持的方法 (包括腸內與腸外途徑 )有了迅速的發展，對營養支持的要求亦不再停留在維持機體的氮平衡上，而是要維持細胞的代謝，保持組織器官的結構與功能，進而調控免疫、內分泌等功能與修復組織，促使病人康復臨牀營養支持已參與或成爲一種主要的治療方法。
二、腸內營養用膳食的分類
腸內營養(enteral nutrition, EN)系採用口服或管飼等方式經胃腸道提供代謝要的能量及營養基質的營養支持方式。腸內營養膳食的種類較多，一般可分爲要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊應用膳食等四類。
要素膳是單體物質爲氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，並經胃腸道供給。要素膳既能爲人體提供必需熱能及營養，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用。通過越來越多的實驗研究與臨牀應用證明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降 1 / 3。其臨牀適應證接近胃腸外營養，特別是對腸瘻、胰腺炎的病人亦可使用，並顯示出操作簡便、價格低廉、無需鎖骨下靜脈插管而減少敗血症發生等優點。
非要素膳以整蛋白或蛋白質遊離物爲氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強。適於腸道功能較好的患者不完全膳食是僅以某種或某類營養素爲主的腸內營養膳食。它可對完全膳食進行補充或強化，以彌補完全膳食在適應個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可採用兩種或兩種以上的不完全膳食構成配方，以適合病人的特殊需要。
特殊應用膳食是指專爲嬰兒、創傷患者、腫瘤患者、肺病患者、肝功能衰竭、腎功能衰竭及先天性氨基酸代謝缺陷症等患者配製的營養配方。
三、腸內營養的優點
臨牀營養支持有腸內和腸外兩大類，當胃腸功能有嚴重障礙時，腸外營養可以從腸道外供給機體所需要的營養，這是其大優點與可取之處。但腸外營養導致的一些併發症如肝內瘀膽、功能損害；骨病；腸粘膜屏障功能受損，以及價格昂貴等是其不足之處。
腸內營養的最大優點是有食物通過腸道時，有助於改善門靜脈系統循環，改進腹腔有關器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供給；增進腸蠕動；促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放；利於腸粘膜細胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌內毒素移位。
四、腸內營養與細菌移位
細菌移位的定義爲腸腔內的活菌進入正常無菌組織，如腸繫膜淋巴結及其他內臟。細菌移位不僅限於細菌，一些惰性顆粒及大分子化合物也能通過粘膜進入血流。
(一) 腸道免疫 腸道粘膜與微生物或毒素之間具有獨一的界面(屏障)以防止潛在有害病原菌侵入由細胞外液組成的內環境。爲此腸道的免疫系統便形成一個複雜器官，稱爲腸有關的淋巴樣組織，與網狀內皮系統、肝、脾一起構成體內最大的免疫器官。許多特異性細胞如巨噬細胞、自然殺傷細胞、肥大細胞與上皮內的淋巴細胞都參與腸道免疫。所以，正常的腸道免疫功能是一個複雜的過程，其關鍵是形成分泌型 IgA(SIgA)。
(二) 細菌移位的原因 細菌及其毒素的移位常因粘膜損傷或疾病引起，其中損傷是最明顯的因素，造成直接損傷包括放射損傷使粘膜脫落、服用細胞增生抑制劑(如環 磷酰胺) 或 其他化 學藥品括毒素在內的直接作用。間接損傷常發生於熱應激、腸道血流量減低( 如失血性休克 )、燒 傷、投給內毒素或血管收縮劑後。因疾病造成粘膜潰瘍有克隆病、潰瘍性結腸炎及腸梗阻等。與細菌移位有關的易感因素有：應用免疫抑制劑與改變腸道菌羣的抗生素。營養不良本身不能引起細菌移位，只是一個輔助因素。
(三) 細菌移位與餵養途徑 雖然腸外營養與腸內營養對體重增加與氮平衡都有效，但腸外營養在改善免疫功能、降低應激反應、維持腸道結構完整及避免細菌移位方面都不及腸內營養。
腸道微生態改變以 B/E比值 (雙歧桿菌 / 大腸桿菌)反映腸粘膜厭氧菌與需氧菌的比例。長期全腸外營養可導致腸道微生態平衡破壞，使革蘭氏陰性需氧菌過度生長，使厭氧菌的定植抗力大爲減弱，破壞粘膜結構而使致病菌移位。
(四) 細菌移位與膳食纖維 膳食纖維可使粘液產生，不使細菌粘附於粘膜上皮細胞而形成菌落。膳食纖維對結腸粘膜的完整性有顯著的保護作用，因爲發酵產生的短鏈脂肪酸，尤其是丁酸，可刺激粘膜細胞的生長與胰液的分泌，增加結腸的血流量。粘液是腸道防衛功能的主要成分。故食物、腸道防禦機理及菌叢三方面與腸道屏障有密切關係。爲避免發生移位，必須提供特殊的營養素 (如谷氨醯胺與膳食纖維)以維持這種關係正常。
(五) 細菌移位與谷氨醯胺 本世紀50年代，H. Eagle發現細胞增生必須在含有谷氨醯胺的培養基中。體外培養細 胞爲得到最適的生長與存活，需要從外源加入谷氨醯胺，谷氨醯胺是細胞增生的必需營養素。在小腸粘膜細胞及其他增生迅速的細胞 (如內皮細胞、腎小管細胞、淋巴細胞、腫瘤細胞及纖維母細胞)，它是一種重要的燃料底物。這些細胞十分活躍地攝取谷氨醯胺以改善其功能與結構，這對胃腸道與腎功能不全、嚴重感染、創傷及腫瘤病人的治療均有臨牀意義。 谷氨醯胺在小腸的代謝主要有三方面：
1) 提供腸道大部分的能量需要，谷氨醯胺經α－酮戊二酸進入三羧酸循環，釋放能量
2) 提供肝尿素形成及糖原新生的前體
3) 維持腸粘膜的屏障作用，以防止細菌與毒素的移位
五、腸內營養與管飼技術
腸內營養是經胃腸道提供營養素的營養支持，它包括：1) 經口腸內營養(即經口攝食或吞嚥液體膳)；2) 經管腸內營養(即將液體膳於口腔以遠處進入胃腸道，或 簡稱管飼)。 常用的管飼技術如下：
(一) 鼻胃(腸)管 鼻胃(腸)管餵養可作爲全腸外營養向經口攝食的過渡治療，有利於減少全腸外營養的併發症。鼻胃管餵養的.優點在於胃的容量大，對營養液的滲透壓不敏感，適用於應用要素膳、勻漿飲食、混 合奶的腸內營養支持，但缺點是有返流與吸入氣管的危險，因此，對有胃排空異常或 嚴重的食道返流病人，應經鼻將餵養管置入幽門遠側的十二指腸或近端空腸給予餵養。
(二) 胃造口 胃造口是將導管置入胃內提供餵養或施行減壓，是人類對胃所施行的第一種手術。由於胃的儲存能力，滲透壓調節，延長腸道運送以及造口進路便捷和輸入營養靈活，因此，胃造口是首選的輸注營養途徑。
(三) 空腸造口 臨牀腸內營養支持最普遍應用的是空腸造口餵養途徑，其優點是較少發生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸，這是腸內營養最易發生的嚴重併發症之一；腸內營養支持與胃十二指腸減壓可同時進行，對胃十二指腸外瘻及胰腺疾病患者尤爲適宜；餵養管可長期腸道放置，適於需長期營養支持的病人。
(四) 內窺鏡下經皮胃造口胃造口是爲需長期管飼餵養或胃腸減壓病人建立胃與體外通道的有效方法，但併發症和死亡率較高，其原因是接受胃造口術的病人多爲老年、營養不良、全身衰弱，可能患有心血管疾病、腫瘤，創傷及神經功能紊亂，全身狀況均不利於手術耐受和傷口癒合。而內鏡下經皮胃造口術操作更簡單安全，無需全身麻醉和開腹手術，手術時間短，術後併發症及死亡率均明顯降低，因此逐漸得到推廣和廣泛應用。
六、營養支持途徑的選擇原則
近30多年來，對臨牀營養支持的途徑人們已逐漸形成共識。1993年美國腸內、腸外協會專家組總結並頒佈的指導方針中，有關營養支持方式選擇流程圖基本表達了臨牀營養學界的一致意見，也完全符合我國的情況。 營養支持應遵從的基本原則是：只要胃腸道有一定功能即應採用腸內營養。
七、腸內營養的適應證
當病人因原發性疾病或治療與診斷的需要而無法和不願經口攝食和攝入食物不足以滿足生理需要，胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可且可以耐受時，均可以採用腸內營養。其可行性主要取決於小腸是否具有能吸收各類營養素的功能。 腸內營養的主要適應證爲：
1) 無法經口進食、攝食不足或禁忌 因口腔、 咽喉和食道炎症、腫瘤、手術或燒傷等造成吞嚥困難大面積燒傷、嚴重創傷、膿毒血癥、癌症、AIDS及化療或放療時攝入不足 腦血管意外和腦外傷所至攝食禁忌
2) 胃腸道疾病 胃腸道瘻，炎性腸道疾病，短腸綜合徵，結腸手術與診斷準備等
3) 胃腸道外疾病 腫瘤化療/ 放療的輔助，術前/ 術後營養支持，燒傷/創傷，肝功能衰竭， 腎功能衰竭，腸外營養的補充或過渡等
八、腸內營養的主要禁忌證
1)嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐等
2) 急性胰腺炎病人急性期
3) 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人
4) 嚴重的腹腔內感染
5) 嚴重的吸收不良綜合徵
九、歐洲市場腸內營養產品情況簡介
自1993年以來，歐洲腸內營養產品市場平均每年以20%的速率迅速發展，其中費森尤斯公司佔有60%的市場份額。在腸內營養產品中，標準配方的市場比重最高，爲77 %，特殊配方的比例爲17 %。腸內營養配套裝置中，輸注袋及輸注管道佔79%，內置管佔14 %， 輸注泵佔7 %。
十、華瑞製藥 主要腸內營養產品簡介
（一）腸內營養配方產品系列
1、Fresubin IsoFibre
是一種高纖維等滲全營養管飼配方，可提供與正常飲食相同的基本營養和能量，尤其適合於需長期管飼的病人。
2、Fresubin
是一種用於腸內營養的管飼或吸食的低渣全營養配方。它可提供與正常飲食相同的基本營養和能量。不含膳食纖維，特別適合於管飼病人
3、Fresubin energy Plus
是一種高能濃縮管飼或吸食全營養標準配方，其能量密度增加從而體積降低，不含膳食纖維，可作爲攝食障礙病人的補充或單一營養來源，尤其適合於不能耐受大體積喂飼或有高能量需求的病人。
4、Survimed OPD
是一種要素膳，其最大的特點是營養成分已分解爲單體且不含纖維，可用於消化和吸收功能嚴重受損的病人。
5、Fresubin 750 MCT
是低渣、低體積、高蛋白、高能量及高中鏈脂肪酸(MCT)的腸內全營養配方，尤其適合於傷病人。
6、Fresubin diabetes
是一種含有碳水化合物特別配方的腸內全營養製劑，可使血糖負荷減到最小，適合於糖尿病病人及糖耐量異常者。
7、Supportan
是一種高脂肪 (50%能量)低碳水化 合物全營養腸內配方，尤其適合於腫瘤病人。另外，Supportan 富含核苷酸，n-3脂肪酸和抗氧化劑，可支持機體的免疫系統從而提高防禦 功能。
8、Fresenius Reconvan
是一種高谷氨醯胺管飼營養配方，富含精氨酸和w-3 脂肪酸，不含膳食纖維，適合於危重病人的術後早期腸內營養支持。
9、Fresubin hepa
是一種滿足嚴重肝功能衰竭及肝性腦病患者能量需要的全營養配方，其主要特徵是含有高濃度的支鏈氨基酸，使病人能得到足夠的能量和蛋白質而無誘發肝性腦病的危險。
10、Frebini
是一種專爲兒科病人配製的高纖維等滲腸內營養配方，提供兒童正常生長所需的所有營養和能量，適合於1-12歲的兒童。 （二）腸內營養應用裝置產品系列
1、鼻胃（腸）管
提供適用於兒童和成人的多種不同規格的鼻胃（腸）管。
2、專用腸內營養液輸注管
提供腸內營養液專用的重力輸注管和泵輸注管
3、輸注泵
應用最安全方便的腸內營養液專用輸注泵
4、胃造口管（PEG）及空腸造口管（FKJ）
有多種不同管徑的PEG及FKJ可供選擇
腸外營養
出處：公衆營養與發展中心 時間：2003-1-13
關鍵字：營養
氮的來源
腸外營養中最佳氮來源是L-氨基酸溶液，人體蛋白質由20種不同的氨基酸組成。12種爲人體非必需氨基酸，8種爲人體必需氨基酸，必須由外界提供。因此氨基酸溶液除應含有8種必需氨基酸外，還應包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液，其必需氨基酸應占到總供氮量的40％。
全面平衡的氨基酸液更能爲機體所利用。反之，當某一氨基酸成份失調，如甘氨酸濃度過高，則不能完全被肌體所利用，多餘部分將從尿中排出。
有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如對腎功能衰竭的患者，組氨酸不能有效地合成；肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少。故這幾種氨基酸稱爲半必需氨基酸。若這幾種氨基酸提供不足，則人體蛋白質合成就會受影響。
支鏈氨基酸（BCAA）：是指異亮氨酸，亮氨酸。有人認爲只有特殊蛋白質具有節省效應，然而實際上除了在肝病中能改善腦病外，臨牀研究並未顯示這種溶液比平衡氨基酸來得好。
能量的來源
在腸外營養中最佳的非蛋白質能量來源應是糖和脂肪所組成的雙能源。
碳水化合物
腸外營養中最佳碳水化合物應是葡萄糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織，另外血糖水平監測不僅容易做而且化費少。
葡萄糖在過去腸外營養中，常作爲唯一能量來源，但現已證明有許多的缺點。
糖作爲單一能量系統的缺點：
（1）高血糖
（2）肝臟的脂肪浸潤
（3）產生大量的CO2
（4）消耗大量的02--尤其是敗血症患者
（5）必需脂肪酸的缺乏
一些患者使用葡萄糖常常要加用外源性胰島素來預防高血糖的發生。因此，其它碳水化合物，如果糖，山梨醇等就作爲一種潛在能源。但這些碳水化合物的利用率低且易導致乳酸性酸中毒，因此在腸外營養中已不再使用。
近來研究表明，當葡萄糖的供應量達到機體三羧酸循環所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉化成爲脂肪酸，一部分儲存脂肪組織中，一部分沉積於肝臟中導致肝腫大。另外，糖氧化產生的CO2要多於脂肪酸所產生的CO2同時耗O2也增加CO2的排出無疑會加重肺的負擔。因此對肺功能儲備有限和膿血癥患者輸注葡萄糖無疑等於雪上加霜。
脂肪
在我們的飲食中，脂肪是一個重要能量來源；因此在住院病人中脂肪也應得到必要的補充。在腸外營養中應用葡萄糖和脂肪“雙重能量系統”能給患者提供平衡熱卡輸入，另外尚能減少單獨輸注葡萄糖而產生的許多併發症的危險。
在腸外營養中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優點：
（1）Intralipid®是等滲的，單位體積含熱卡量高。
（2）Intralipid®和葡萄糖組成的雙重能量系統比單一能量系統代謝更爲有效，它具有更佳的省氮效應，爲達到氮平衡所消耗的能量相對較少。
（3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、滲透壓增高、肝臟的脂肪浸潤等併發症，另外C02產出減少，減輕肺組織負荷。
（4）水、鈉瀦留顯著減少。
（5）防止必需脂肪酸的缺乏。
脂肪乳劑熱卡攝人量能佔到總熱卡攝人量的85%，當然常用比例是佔至30—50％。
微量營養物質的來源
腸外營養中，除了氨基酸、脂肪酸和葡萄糖之外，病人尚需補充維生素和礦物質，以維護機體正常生理功能。
近年來對微量營養物質的重要性越來越受到重視，關於腸外營養中微量營養物質缺乏已有報道，尤其是對微量元素和維生素的缺乏報道更多，這對以腸外營養作爲唯一營養來源的患者特別重要。
維生素
從含義上能理解到是維持正常組織功能所必需的物質，但它在腸外營養中常常被忽視。它雖不構成體內的能量來源，但對物質的代謝調節卻有極其重要的作用。表中列出維生素所參與的生理功能以及缺乏後所產生的相應症狀。
維生素 別名 生理功能 缺乏症狀
VitA 視黃醇 合成視紫紅質的原料，維持上皮組織完整 夜盲症、乾眼病
VitD 鈣化醇 調節鈣磷代謝 兒童：佝僂病；軟骨病
VitE 生育酚 抗氧化功能維持膜性結構的完整 紅細胞損傷、腦軟化
VitK 凝血維生素 參與凝血因子II VII IX X生成 凝血酶原活性降低，易出血
微量元素
微量元素占人體總重量的0. 01%,儘管含量十分少，但對代謝十分重要。目前已知15種微量元素在代謝中擔當重要的角色，並且有關I、Fe、Zn、Cu、Mn、Se、Mo的缺乏症已有報道，故這八種微量元素已被認爲是每天必需營養成份。