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臨牀醫學論文(兒科)一
隨着臨牀醫學的不斷髮展，加強了對兒童外科疾病的重視，小兒外科作爲兒科醫學中多學科領域內的重要組成部分，得到不斷擴大和進步。成立了專門的兒童病院和綜合性醫院的小兒外科專業並逐漸普及，越來越多的大學生願意選擇報考小兒外科研究生。不同於本科生的課堂基礎教學，研究生教育更加註重臨牀實踐和創新能力，如僅僅依靠課堂基礎教學會造成研究生教育與臨牀一線工作的脫節，以及在遇到臨牀實際問題的盲目性。因小兒外科屬於外科學和兒科學的交叉學科，和其他專業相比有着更多的自身特點。如何提高研究生臨牀技能及科研能力有着重要的意義。本文擬通過對近年來我院培養小兒外科碩士、博士研究生存在的經驗及問題進行總結和整理，以提高本專業研究生教學培養質量。
1 臨牀方面存在的問題及相關對策
小兒外科專業屬於交叉學科，細化專業除了普外科、新生兒外科、骨科、神經外科，還有心胸外科、泌尿外科、微創外科、急症外科和整形外科等，包括先天性發育畸形、實體腫瘤、炎症和創傷四大類。①小兒外科疾病覆蓋廣泛，因此小兒外科研究生對各亞專業的知識均需要加強學習和掌握。不僅如此，還需掌握小兒的生長髮育及各年齡階段的特殊性等小兒內科基本知識和理論。兒童疾病的發生及發展一般表現比較複雜，因表述不清及不容易觀察，需要特別注意患兒生命體徵的細微變化，治療過程中兒童的病情變化迅速，死亡率比較高，需要醫生掌握很紮實的基礎知識及擁有強烈的責任心和愛心。因此作爲研究生的管理人員及導師，應該充分考慮到這些問題，不僅需要掌握外科的基本技能，且對各個學科系統的基本理論知識也要加強認識。在臨牀實習階段，對於應屆研究生，重點是打好臨牀基礎，努力提高臨牀工作能力，尤其是提高臨牀研究生處理小兒外科重危病人能力。但對已有一定的臨牀工作經驗或來自其他亞專業的研究生，因小兒外科專業尤其特殊性，尤其是新生兒外科，首先要規範其臨牀技能，並根據研究生具體情況，到綜合醫院的其他科室進行1～3月的輪轉實習，如小兒內科、重症ICU等。逐漸建立起小兒外科整體的知識結構，爲成爲一名合格的小兒外科醫師奠定基礎。
臨牀科研能力的提高是小兒外科研究生教育的重要組成之一，也是培養研究生探索、發現、研究、提高的重要途徑之一。嚴謹和客觀是科研工作的基本要求，小兒外科領域和其他專業相比科研基礎薄弱，起步晚、發展快，人員配置不合理，對科研提出了更高的要求。尤其是在做臨牀型小兒外科課題過程中，因缺乏有效監控，從提出科學假設、實驗環節設計、實驗步驟以及實驗結果的統計學分析的各個環節，導師均應要求研究生嚴謹對待。對於每次實驗結果，要求學生及時小結，並和導師或管理人員討論，研究原因和下一步計劃。及時整理、分析、統計數據。研究生撰寫論文時，寫作要規範和嚴謹，保證文章質量。 2 小兒外科研究生教學問題及策略
（1）因小兒外科在綜合醫院是屬於小科室，規培或輪轉的研究生對小兒外科的認識較淺。各方面對小兒外科臨牀教學構成的困難和挑戰，我們認爲積極面對目前，不能消極等待國家醫療改革的實施對醫患關係、醫療環境的改善。小兒外科導師在研究生培養過程中，需要根據培養方案和研究生的個體情況不同，制訂研究生個人培養計劃。指導和部署研究生的醫學基礎課程、選修課及畢業學位論文的撰寫，定期進行實驗進度大討論和檢查監督工作，逐漸將小兒外科研究生的科研思路引導至國內或國際領先或接近領先水平。作爲本專業的初級管理梯隊和帶教指導教師，也應該改變思維、做好本職工作，從實際出發，努力培養出掌握醫學基礎知識、具有一定科研能力及臨牀基本技能的合格小兒外科專業畢業生。
（2）導師水平直接影響着小兒外科研究生的科研能力、臨牀技能及培養質量，因此加強本專業的的人才梯隊建設尤爲重要。提高對碩士生、博士生導師資格認證難度，建立恰當、合理的研究生導師篩選和考覈流程; 對研究生導師實行定期的'考覈制度，從科研、臨牀、教學等方面進行考覈評分，取消導師終生制，不合格的建議取消導師資格;其次，建議引入競爭機制，對有出國留學經歷、科研創新思維突出、小兒外科教學能力高、臨牀手術技能強的優秀中青年教師進行選拔至研究生導師隊伍，從優化導師年齡層次、學術思維、創新能力等角度，打破傳統觀念，對於小兒外科研究生教育有明顯幫助。
（3）優化教學課程安排 改變目前傳統教育的單一模式，提高研究生學習的主動性，鼓勵小兒外科研究生利用網絡、移動終端等多種方式獲取本專業最新進展，增強研究生對本專業的興趣，利用邀請國內外知名學者專家進行本專業研究學術報告、臨牀疑難病例診治、臨牀高水平手術演示等多種方式，使小兒外科研究生提高對本專業或某一研究方向的前沿和相關的交叉學科知識;在選修課程安排方面，增加一些對基礎科研如：解剖、分子生物學或前沿科學：糖生物學、表觀遺傳學等學科的安排，爲研究生教育後期實驗或臨牀科研來拓展小兒外科研究生的視野，提高其醫學知識基本能力;另外在培養過程中，考覈內容及方法需要多樣化，從科研思維能力或臨牀技能提高的要求上，定期組織科研相關領域或科室其他指導老師進行適當的評議和總結，對教學內容、方式、研究成果及問題，適時總結並建立培養質量評估及反饋系統，均有助於研究生教育培養。
任何科研項目均由不同專業或不同領域的人員組成研究團隊共同實施。通過參與多中心或多領域合作，能夠加強研究生的溝通能力和研究團隊的協作意識。②臨牀型研究生需要導師在給研究生設定課題的時候，充分考慮目前條件尤其是本專業和科室臨牀優勢，甚至可聯合兄弟單位以及基礎研究實驗室了聯合收集臨牀標本及基礎研究工作，提高科研效率。因此，對於臨牀型研究生科研能力的培養，應以導師爲中心，包含有分子生物學、統計學、數學、計算機學等多學科協作的指導小組。在指導團隊內分工合作，努力提高科研水平。③
研究生的期中或中期考覈內容可以從基礎醫學理論、小兒外科科研思想、臨牀基礎技能、思想品德和研究成果等5個方面實施，因爲報考小兒外科的研究生較少，小兒外科研究生的科研壓力不大，就業難度低。因此通過研究生教育過程中的中期考覈，對科研能力強，試驗進度快，發表文章的數量及質量較高的研究生，實行適當的獎勵，充分調動研究生的積極性和他們之間的競爭意識，通過這些有利措施，激發研究生內在積極性和主觀能動性，培養優秀的科研或臨牀能力強的小兒外科研究生。④對於考覈結果排名較後或完成較差的研究生進行提醒或適當採取的懲罰措施。
小兒外科研究生教育的重要目標是培養出具有一定的科研能力和臨牀基本技能的專業人才。在培養的第一階段就應要有計劃、有目的。根據研究生培養大綱，針對個體制定不同的培養計劃，並定期考覈和督促實驗進展和落實情況，避免培養時間的浪費，減少對研究生提出不符合實際情況的要求。在基礎課程學習及臨牀或科研時間的分配上，應各佔一半左右時間，但不能完全分開，小兒外科臨牀實習或實驗應該和基礎學習互相照應，對基礎知識學習以及臨牀應用均有很大幫助。目前，我國小兒外科研究生教育仍存在許多問題及矛盾，只有在不斷的實踐教育過程中發現問題、總結教訓，就一定能夠探索出一條適合我國國情的研究生培養的道路，努力提高研究生的科研、臨牀中分析並解決問題的能力，使小兒外科重新煥發活力。
3 就業及思想方面的問題及對策
小兒外科專業研究生就業，較成人外科或小兒內科來說相對困難，很多三級甲等醫院沒有小兒外科，只能選擇綜合醫院中的小兒外科或兒童醫院的外科就業，很多小兒外科研究生尤其是博士研究生畢業期望的收入和現實和成人科室相比有較大差距，且生活壓力逐漸增大，個人情感容易波動。加之社會對小兒外科專業的認識不足，期望和遇到的現實問題之間的矛盾導致較多的小兒外科研究生產生負面思想。⑤作爲研究生導師或初級管理人員要和研究生之間加強溝通教育以及心理疏導，讓小兒外科的研究生能夠順利畢業及找到理想工作。
通過深入交流，讓小兒外科研究生充分了解科研能力及臨牀手術能力等技能的重要作用，希望激發其能動性，培養研究生的實驗、手術、交流、語言等多方面愛好，可以多舉辦一些團隊活動如：旅遊等，增加研究生們的團隊意識和協作能力; 在目前的醫患關係較爲緊張的環境下，培養研究生的交流溝通能力尤爲重要，這些能力的鍛鍊能夠提供更多的條件，爲使小兒外科研究生在新的就業崗位上煥發活力，成爲學科帶頭人奠定基礎。
總之，隨着小兒外科的不斷髮展，小兒外科專業的研究生仍然面臨很多問題。需要導師及研究生管理人員充分了解及調整教育策略轉變思想，對於提高小兒外科研究生的培養質量，培育出更多優秀的小兒外科醫師具有重要的意義。
註釋
① 施誠仁.小兒外科若干問題的進展[J].臨牀小兒外科，2007.1（15）：37-39.
② 劉曉黎，王曉玉，王遠，等.提高臨牀醫學研究生臨牀研究能力的途徑[J].教學研究，2013.10（17）：154-156.
臨牀醫學論文(兒科)二
摘要：目的：探討肺炎支原體(MP)咽拭子快速液體培養法、咽拭子聚合酶鏈反應(PCR)法和血清MP被動凝集法(MP-Ab)等方法在兒童MP感染診斷治療過程中的敏感性方法?採用3MP檢測法對362例臨牀擬診呼吸道(非細菌性)感染的患兒的咽拭子和血清標本進行配對研究，每患兒取咽拭子做快速培養和PCR，同時取血清做MP-Ab檢測，對3種方法的檢測結果與臨牀診斷治療病例進行回顧性分析。結果?回顧臨牀病例診斷MP感染患兒152例。MP快速培養法檢出陽性78例，陽性率爲51.3%，病程爲(4.5±2.6)天;PCR法檢測出陽性103例，陽性率爲67.8%，病程爲(6.2±3.5)天;MP-Ab法檢測出陽性127例，陽性率83.5%，病程(8.1±4.5)天。結論?3種MP檢測法的敏感性與病程有相關性，臨牀醫生應根據患兒病程選取檢測方法，以提高陽性檢出率和敏感性。
關鍵詞：肺炎支原體，快速培養法，咽拭子聚合酶鏈反應，血清抗體，配對研究
前 言
肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)是嬰幼兒、青少年急道感染的主要病原體之一，臨牀上表現爲呼吸道感染綜合徵，其中約3%～10%可發展爲支原 體肺炎。但只根據臨牀症狀很難鑑別由MP或病毒、細菌等病原體引起的兒童呼 吸道感染，給臨牀治療帶來一定的困難。筆者採用3種MP檢測法對362例臨牀 擬診爲呼吸道(非細菌性)感染患兒的咽拭子和血清標本進行配對研究，通過病 例回顧來探索對支原體肺炎敏感的實驗室診斷方法，以協助臨牀準確做出診治。
第一章 文獻綜述
1.1肺炎支原體的定義
小兒肺炎支原體肺炎多見於5~15歲兒童，嬰幼兒患病常表現爲毛細支氣管炎。多數爲亞急性起病，發熱無定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期爲刺激性乾咳，常有咽痛，頭痛等症狀。X線改變明顯，多爲單側病變，也可見雙側病變，以下葉爲多見，有時病竈呈遊走性，少數呈大葉性陰影;病程2~3周不等，X線陰影完全消失比症狀消退更延長2~3周之久，偶有延長至6周者。
1.2 肺炎支原體的發病機制
肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)的發病機制仍不十分清楚，目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫學發病機制等學說，其中免疫調節異常在MPP的發生發展中可能起重要作用
1.3肺炎支原體的臨牀表現
1. 多數爲亞急性起病，發熱無定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期爲刺激性乾咳，常有咽痛，頭痛等症狀。
2. 可出現多系統多器官的損害，皮膚粘膜表現爲麻疹樣或猩紅熱樣皮疹;偶見非特異性肌痛和遊走性關節痛;也有表現心血管系統、神經系統損害、血尿及溶血性貧血等。
3. 全身症狀比胸部體徵明顯。體檢肺部體徵不明顯，偶有呼吸音稍低及少許乾溼羅音者
1.4 肺炎支原體的臨牀診斷 病原學診斷
肺炎支原體快速鑑定培養法優於被動凝集法，在肺炎支原體肺炎感染的早期可提供重要的依據，可做爲臨牀診斷MP感染的優先試驗[8];氣管肺泡灌洗液MP-DNA測定不僅能診斷MP感染,且支氣管肺泡灌洗術可促進呼吸道症狀的改善及體徵恢復，且通過纖維支氣管鏡收集支氣管肺泡灌洗液MP-DNA，痰液MP-DNA及血清MP抗體檢測陽性率沒有差異。CRP的檢測是肺炎病原體的輔助診斷方法，一定程度可區分細菌性肺炎和支原體肺炎。聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測MP具有可靠、特異性高的特點，逐漸成爲早期特異診斷的有力武器。
1.5 肺炎支原體的實驗室檢查
急性期MPP患兒血清hs-CRP、C3、CA、IgM、IgG明顯升高，IgA明顯降低;而恢復期hs-CR、IgG仍然較高，而IgM和IgA均沒有明顯變化，補體C3、C4在恢復期內也沒有明顯變化，因此血清C-反應蛋白、免疫球蛋白和血清補體的監測對診斷急性期或恢復期MPP有重要意義。MP-IgM和冷凝集試驗同時檢測可提高小兒支原體肺炎實驗診斷的準確率;支原體肺炎患兒外周血白細胞大多正常佔80%，中性粒細胞增高佔61%;65.6%患兒C-反應蛋白增高;53.6%患兒血沉增快;58.4%患兒心肌酶譜增高;24.0%患兒肝酶增高;16.8%患兒尿酸增高。5流行病學特點及進展MP肺炎發生率約爲22.3%，9～12歲感染率最低,3～6歲最高,10～12月是發病高峯月,小兒支原休肺炎發病率有所上升,發病年齡有趨小傾向,秋冬季發病率高,肺炎支原體只要通過呼吸道進行傳播，尤其發病率較高的地區，局部區域每隔3-5年可發生一次肺炎支原體感染，每2-6年可發生一次大範圍的肺炎支原體感染，每次感染的時間都持續較長，有的感染可持續一年左右，因此，有關部門一定要採取相應的預防措施，切斷呼吸道飛沫傳播途徑對控制疾病發生和流行具有重大意義。控制支原體感染的發生和流行。
第二章 材料和方法
2.1 樣本
收集黃河中心醫院檢驗科2013年1月1日～8月6日在兒科就診住院患兒病例，有呼吸道感染症狀，已經初診爲非細菌性感染的患兒362例作爲研究對象，其中男175例，女187例;年齡爲2個月～12歲，病程爲1～90天。
2.2 方法
具體方法有：(1)用MP快速培養法、PCR法和MP-Ab法等3種MP檢測法對362例研究對象同時進行檢測，記錄結果。(2)通過研究對象病歷回顧統計MP感染的例數，並按年齡、病程和3種MP檢測法結果進行統計學分析。
2.3 臨牀診斷MP感染的診斷標準
按文獻[1]、臨牀症狀、體徵標準，包括回顧性診斷——即患兒經紅黴素治療有效，經青黴素、頭孢菌素治療無效者等;以及實驗室檢查3種檢測法至少有一種陽性。病程計算方法：以病歷本記錄爲準，即在患兒開始有症狀或體徵時開始計算，到患兒來就診檢測時爲止進行計算。
用Spearman檢驗;各年齡組間確診病例的陽性率比較用χ2檢驗;3種檢測方法陽性結果與病程之間的比較用q檢驗。
第三章 結果
3.1 陽性樣本
經過回顧性診斷，在配對研究組362例研究對象中有152例符合MP感染的診斷標準，即有152例確診病例，其中肺炎45例，支氣管炎56例，上呼吸感染49例，支氣管哮喘2例。MP快速培養法檢測出78例陽性，PCR法檢測出103例陽性，MP-Ab法檢測出127例陽性。
3.2 結果分析
各確診病例的年齡分佈，見表1。表1顯示兒童MP感染的年齡以3～4歲年齡段的病例最多，爲46例，陽性率最高，爲70.77%，與其餘年齡組段比較P<0.05。3種檢測法的陽性檢測結果與年齡分佈見表1，表1顯示3種檢測法與年齡之間差異無統計學意義，以3～4歲的年齡段與其餘年齡組段比較差異無統計學意義，p>0.05。不同病程患兒3種檢測法的檢測結果，見表2，表2顯示MP快速培養法爲陽性的患兒病程均值較短爲(4.5±2.6)天，PCR法爲陽性的患兒病程均值爲(6.2±3.5)天，MP-Ab法爲陽性的患兒病程均值較長爲(8.1±4.5)天。3組之間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。表1 不同年齡組MP感染確診病例和3種檢測方法結果對比分析注：△□代表與年齡組3～4歲組段比較結果表2 不同病程患兒3種檢測方法陽性結果對比分析注：△代表三組之間的兩兩比較 。
第四章 討論
1. MP 感染的臨牀表現常無特異性，臨牀的實際工作中，容易與一般病毒性感冒 相混淆。在臨牀上患兒有下列症狀：(1)發熱呈弛張熱或不規則熱。刺激性咳嗽非膿性痰，偶帶血絲。(2)可有咽痛、頭痛、胸痛，全身症狀比體徵明顯。(3)肺部體徵不典型而胸片炎症顯著，可見雲霧狀大片陰影。(4)WBC正常或升高。(5)青黴素類、磺胺類抗生素治療無效，改用或一開始用大環內酯類抗生素有效。(6)實驗室MP檢驗有1項或1項以上陽性具備以上2個條件或以上者可初步診斷爲MP感染。多時候，臨牀醫生爲了儘快緩解患兒的症狀，需根據患兒的症狀、體徵和病史做MP感染的診斷性治療，但應與肺結核相互鑑別。
2 .近年來由於診斷技術的提高，MP感染報道日漸增多，一般認爲MP感染以年長 兒發病較多，本文表1資料顯示，2～8歲年齡段是發病的高峯期[2]。佔同期呼吸免疫科住院患兒的9.3%，比有關文獻報道各年齡組支原體肺炎佔肺炎發病的10%～20%低。說明MP感染的發病年齡有提前，且年齡越小，臨牀表現愈不典型。
3.臨牀實驗室檢測MP的方法很多，過去所用的冷凝集試驗法診斷MP感染缺乏特 異性，敏感性也差，易受病程的影響[3]。本文采用配對資料研究，對疑爲MP感染的患兒進行3種MP檢測法，以探討MP快速培養法、PCR法和MP-Ab法等方法在兒童支原體肺炎診斷治療過程中的敏感性。提示臨牀醫生根據患兒不同的病程選取不同的檢測方法，以提高實驗室的陽性檢出率。
4. MP快速培養法是利用MP生長代謝產物使培養基液體中指示劑顏色發生改變來 判斷MP生長;標本中的其他支原體和細菌則因培養基中加入了青黴素和醋酸陀均被抑制。該法陽性結果可48 h檢出。結果顯示，培養法陽性率爲51.3%(78/152)，低於另外兩種方法的陽性率。可能與在檢測前患兒已經用了MP敏感藥物有關。表2結果顯示，該法陽性病例病程最短。提示病程時間較短的患兒選擇此方法對檢測的陽性率較高。MP培養是診斷MP的金標準[4]。
5. 咽拭子 PCR法檢測質粒核酸，該法快速、敏感和特異，通過一技術可從患兒 痰中檢測MP-DNA。由於此方法相當敏感，易受污染，故實驗室操作時應特別小心。統計結果顯示，該法的陽性率爲67.76%(103/152)，高於快培法。此法彌補了極微量的和被藥物殺死的MP不能通過快速培養法檢出的病例。表2結果顯示，該法陽性病例，病程爲(6.2±3.5)天。詳細資料顯示，有病程在30天以上的患兒經抗MP治療，該法仍可爲陽性，說明MP的生存力相當強，要系統化治療。
血清MP-Ab法陽性率是3種檢測方法中最高的，爲83.55%(127/152)，該法是檢測患兒血清中的MP抗體，而非直截了當檢測MP本身，因而陽性結果並不能確診是MP感染。對患兒狀態的綜合評估應包括對患者臨牀症狀和試驗結果的嚴謹分析。極低量的抗體可能不被此試驗檢測出來。另外還有些MP感染的患者不產生抗體或只產生少量的抗體，高抗體滴度的樣品要出現前帶現象。表2結果顯示，該法陽性病例，病程最長，這是由於發病初期，機體中尚未產生抗體而不能被檢測出，提示發病時間較長或經過多種藥物治療過的患兒選擇此方法有較高的陽性率。此檢測法結果往往受抗體出現的時相及患兒年齡、機體免疫系統狀況等多方面的影響。
結 論
臨牀應根據患兒的不同病程、不同年齡以及用藥情況來選取實驗室的檢測方法，以提高MP的陽性檢測率，以更好地結合臨牀症狀進行綜合分析，從而提高小兒MP感染診斷的準確率。
參考文獻：
1. 檀衛平.聚合酶鏈反應及血清學檢測在肺炎支原體感染診斷中的意義.廣東醫學，1996，17(4)：218.
2. 陸定，陸詩強，莊麗寶，等.肺炎支原體引起小兒上呼吸道感染的臨牀研究.中國當代兒科雜誌，2006，8(3)：205-206.
3. 楊莉.小兒肺炎支原體感染的早期診斷.南京鐵道醫學院學報，1997，16(2)：116.
4. 周金鳳，黃秀瓊.1362例呼吸道感染患者痰、咽拭子肺炎支原體培養結果分析.現代醫院，2006，6(6)：86-87.