預防事故再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[1]。 對護理不良事件進行原因分析,找出發生原因,有助於制訂相應措施以預防類似不良事件的再次發生,減少對患者的傷害[2]。 國內外學者認識到事故原因分析在減少和預防護理不良事件中的重要性,因此 ,健全護理不良事件原因分析機制以完善護理不良事件的管理,將成爲護理管理者研究的另一個重要課題。 本文從護理不良事件原因分析模型、方法、工具3個層面, 對目前國內外護理不良事件原因分析的現狀進行綜述,旨在爲護理管理者對不良事件進行原因分析提供理論依據和實踐基礎。
1 護理不良事件原因分析方法的研究背景
護理不良事件報告系統對保證患者的安全、減少護理差錯的發生有着極其重要的作用[3]。合理有效的報告系統包括,不良事件的上報、原因分析、危害調控、反饋4個方面[4],目前,國內外對後3個方面的研究相對較少。 護理不良事件分析模型的建立是對原因進行歸類及作爲原因分析方法的理論來源,護理管理者可採用前瞻或回顧性的研究方法對其進行原因分析,分析過程中,護士需要藉助一定的可視化分析工具指導研究進程和標準改進[5]。
2 護理不良事件原因分析的理論和實踐基礎
2.1 理論基礎
2.1.1 從個人觀角度
個人觀認爲,錯誤主要是由於人們的心理失常,如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防範錯誤的對策是處罰犯錯誤的人[6]。
2.1.2 從系統觀角度
系統觀則認爲,出現差錯的原因主要在於系統而非個人。因此,當錯誤發生後,防範錯誤的對策是從組織機構的角度,系統設計防禦錯誤的機制,減少人犯錯誤的環境和機會[6]。護理管理者在分析和處理護理不良事件時,要大力倡導和運用“系統管理觀”的管理理論[7]。
2.2 實踐基礎
對不良事件進行原因分析的實踐基礎是護理不良事件數據的上報。 目前,大多數醫院上報過程都是非自動的、非自願的行爲,護理不良事件上報率普遍較低 。 提高護理人員上報主動性是亟需解決的問題。 國內外學者就醫護人員上報的態度和行爲研製了相關測評工具。
2.2.1 給藥錯誤報告量表 (Medication Administration ErrorReporting Survey)
該量表由Wakefield等[8]研製,可用於瞭解影響護士上報不良事件的因素。該量表涉及3個領域,包括爲什麼錯誤會發生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。實證研究表明,該量表具有比較好的信效度,克倫巴赫α(Cronbach's α)係數在0.70以上,重測信度相關係數爲0.67以上。
2.2.2 臨牀 不良 事件 報告量 表 (the Reporting of ClinicalAdverse Effects Scale,RoCAES)
英國利茲大學Wilson等[9]於2003年研製了RoCAES量表 ,用於研究醫護人員對不良事件上報的態度,包括背景資料、不良事件的經過、上報態度3個部分 。 量表信度較高 ,Cron-bach's α係數爲0.83,Spearman相關係數爲0.65。 其結構與理論設想相符,具有較高的結構效度。
2.2.3 醫護人員差錯上報調查問卷(nursing staff questionnaireregarding error reporting)
該問卷包括場景描述、認知態度的自我評價、開放式問題和人口學資料的採集4個部分,可用於研究醫生、護士及藥劑師對差錯的上報態度。目前尚未有信效度的.實證研究報告[10]。
3 護理不良事件原因分析模型、方法和工具
3.1 分析模型
3.1.1 瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)
英國心理學家Reason[11]於1990年提出以系統觀爲理論基礎的瑞士奶酪模型, 認爲幾乎所有醫療不良事件的發生與組織影響、 不安全的監督 、 不安全行爲的前兆 、 不安全的行爲4個層面的防禦缺陷有關 。 Reason將防禦缺陷分爲顯性失敗(個體因素)和潛在條件(組織系統因素 ),前者是指直接接觸患者或操作系統的個人所發生的不安全行爲,可表現爲疏忽、失誤及違反操作規程等。 後者是容易使人出錯的條件或環境, 包括管理制度不嚴 、 人力不足 、 裝置和設備的維護不足、工作程序不合理等。 國外將其作爲醫療不良事件分析的主要模型,通過解決各層面的不安全因素來預防不良事件的發生[12]。 國內尚缺乏瑞士奶酪模型應用於護理不良事件原因分析的相關報告。
3.1.2 Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent[13]將瑞士奶酪模型應用於臨牀實踐過程中不良事件的原因分析,總結出影響患者安全的因素框架 。 該框架包括制度背景、組織管理、臨牀工作環境、醫療團隊、工作人員、工作任務及患者自身特性7個方面的因素,爲不良事件的分析及風險評估提供了理論依據。
3.1.3 SHEL模型
20世紀末,日本醫療事故委員會提出了SHEL模型 ,認爲醫療事故的形成主要受以下4個方面的影響 , 包括軟件部分(soft,S);硬件部分(hard,H);臨牀環境(environment,E);當事人及他人(litigant,L)。其中軟件部分包括個人業務不熟、能力不足、責任心不強、違反制度流程、技術不過關、查對不認真、交接不清、缺乏預見性、粗心疏忽等;硬件部分爲工作的場所和設施,包括病區佈局不合理、安全設施不牢固 、護理設施不足等;臨牀環境方面包括護理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面溼滑、未放置警示標識等;當事人及他人方面包括,事件原因中涉及的其他工作人員把關不力、陪護知識缺乏、患者病情嚴重及不合作等[14]。國外研究將該模型用於分析醫療行業微系統,例如急診室、手術室等發生的不良事件[15]。國內SHEL模式多應用於精神科護理和外科護理不良事件的原因分析[14,16],護理管理者結合科室臨牀護理特點,針對上述4個要素, 找出存在不安全的因素並制訂出相應改進措施,取得良好的效果,顯着減少了護理不良事件的發生。
3.1.4 EDIT模型
2004年,在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎上,Inoue[17]建立起適用於評估醫療不良事件的錯誤類型(error,E)、不良事件發生的直接原因(又稱行爲形成因素,direct threat,D)和間接危險(又稱系統因素,indirectthreat,IT)的模型。 其中直接原因包括,環境設備因素、工作環境因素、訓練因素、個人因素、團隊因素和機器因素。系統因素包括,國家文化、制度文化、專業文化、患者相關信息、醫院管理和工作人員管理方面的因素。Inoue根據EDIT模型,對6家醫院發生的5339起護理不良事件進行分類和原因分析 ,建立了護理不良事件數據庫。