【摘要】 新生兒窒息仍是導致我縣新生兒死亡和智力傷殘的主要原因，新生兒窒息復甦中，通氣永遠是至關重要救助生命的第一手段，然而有效的通氣有賴於氣道的建立和充分的開放，但對大多數基層醫務人員來說，熟練掌握氣管插管技術並非易事，在復甦中難於做到氣道開放滿足充分通氣，因鄉鎮衛生院產科技術薄弱，往往遇到的窒息兒大多屬於重度窒息，對重度窒息或面罩復甦無效又難於氣管插管的新生兒，施救者常常束手無策，致復甦最終失敗。而我縣11個鄉鎮衛生院僅有一名醫務人員(麻醉師)掌握氣管插管技術。因此，尋求一種新的操作簡便、在一定程度上能代替氣管插管進行正壓通氣裝置和方法，降低復甦技術難度，切實提高基層復甦實效性，減少新生兒窒息，降低新生兒死亡率，是我縣產、兒科醫務人員共同面臨亟待解決的問題。筆者於2012年5月至2012年11月在深圳市婦幼保健院學習新生兒復甦技術，深圳市婦幼保健院於2007年引入並運用新生兒喉罩新技術，結果顯示，對中重度窒息兒(生後1分鐘Apgar2-5分)喉罩復甦效果明顯優於面罩，復甦成功率高，預後更理想。
【關鍵詞】 新生兒窒息 喉罩復甦搶救 降低新生兒死亡率 職稱論文
1、喉罩在新生兒復甦中的應用
1.1喉罩的構造 發展至今喉罩分類可分爲第一代經典型、第二代插管型、第三代雙管型、第四代加強型，後三種是在經典型基礎上改進而成，在新生兒復甦中多選用經典型1號喉罩，適用於2000至5000g的新生兒，筆者在深圳市婦幼保健院用經典型1號喉罩體驗用於3例體重1200g，2例-1500g的低出生體重兒使用成功。經典型喉罩由近似橢圓形的罩體、氣道(導管)、衝氣囊和充氣管四部分組成。氣道管與通氣罩相連，並開口於罩體的孔柵處，另一端可與復甦囊等通氣裝置相連，罩體的外沿是衝氣囊並帶有充氣管，充氣後在下嚥部形成低壓充盈的氣囊，少量充氣後在下嚥部形成低壓充盈的氣囊將喉罩覆蓋在喉頭上方，並密切貼緊喉室的四周，形成相對密封的人工氣道與病人氣管的對接，其氣道管的開口恰好正對聲門，以利於有效通氣。
1.2 新生兒喉罩的'置入方法 盲探法是新生兒臨牀上最常用的喉罩置入方法。插入前常規檢查氣囊有無漏氣，用5ml注射器將氣囊內的氣體完全抽淨，患兒處於仰臥位，頭部輕度後仰呈鼻吸氣位;操作者左手拇指牽引患兒下頜以擴展其口腔，右手以持筆勢握住喉罩;可用拇指、食指夾住罩體和氣道管的連接處，從口正中或一側放入喉罩，罩口方向朝向下頜，在食指的指引下將喉罩沿舌正中線緊貼硬齶、軟齶、咽後壁向下置入，直至不能再推進爲止，撤出食指前需要另一手固定喉罩位置避免跟着食指牽出，最後用注射器對氣囊進行充氣，充氣量一般爲3ml，充氣時不要握持喉罩，通常會稍滑出一點。筆者體驗對體重在1000-1500g低出生體重兒不用注射器對氣囊進行充氣。通氣後根據評價胸廓運動、聽診雙肺呼吸音及心率有無增快來確定喉罩放置是否成功。
1.3研究對象及結果 胎齡≥34周或出生體重≥2000g需正壓通氣的新生兒(出生後經第一個30秒初步復甦處理後有呼吸暫停、心率<100次/分、常壓給氧後仍持續紫紺者).排除標準：(1)產前有嚴重胎兒窘迫，出生極重度窒息兒Apgar評分0-1分兒;(2)羊水胎糞污染需要氣管內吸引者;(3)嚴重的先天畸形如隔疝等。筆者於2012年5月至2012年11月在深圳市婦幼保健院學習期間用1號經典型喉罩現場搶救18例剖宮產窒息新生兒，成功率100%。，其中足月兒15例，出生體重2450-3500g13例，20002例;出生評分2-3分10例、評分爲4-5分5例，其中一例小頜畸形兒，經氣管插管困難改喉罩復甦，1分鐘Apgar評分≥7分,5分鐘Apgar評分≥8分，轉新生兒科治療。孕32周3例，均因母親兇險型前置胎盤在全麻下剖宮產，出生體重1200g-1300 g，出生評分爲3分2例、評分爲5分1例;2例重度窒息全麻患兒喉罩復甦8.9秒後，心率>100次/分，面色轉紅，但瞬間又出現呼吸抑制，經臍靜脈注射納洛酮後，兩例患兒1分鐘Apgar評分≥5分，5分鐘Apgar評分≥9分1例，≥7分1例轉入新生兒科治療。3例全麻患兒在復甦過程中均臍靜脈注射納洛酮，孕32周出生體重在1200g-1300 g3例窒息患兒放置喉罩後即接通復甦囊進行正壓通氣，無需用注射器對氣囊充氣。10例重度窒息患兒應用喉罩開通氣道復甦7.9-11.2秒後，心率>100次/分，面色轉紅，1分鐘Apgar評分≥5-7分，5分鐘Apgar評分≥9分，全轉產科病房常規護理。5例Apgar評分在4-5分(包括1例孕32周，出生體重1300g)，喉罩通氣6.6-7.5秒後，膚色轉紅，1分鐘Apgar評分≥9分。喉罩操作簡易，一次放置成功率高，筆者爲兒科醫師，此前對喉罩使用均無經驗，但經規範培訓後很快掌握喉罩使用方法。喉罩操作簡易性明顯優於氣管插管。
1.4 國內的有關研究
深圳市婦幼保健院於2007年-2009年按出生日期的奇偶性隨機分爲喉罩和麪罩兩組進行正壓人工通氣，共納入369例新生兒，兩組性別、體重及胎齡比較均無顯著性差異，喉罩組復甦205例新生兒，成功203例(99.02%)，面罩組復甦164例，成功復甦138例(84.15%)。通氣時間喉罩組36.4秒，面罩組66.2秒，明顯短於面罩組，其中重度窒息兒喉罩組復甦成功率爲88.78%，面罩組均未能成功復甦而需改氣管插管復甦，在5分鐘Apgar評分中喉罩組≥9分的例數爲200例，≤8分的僅5例;而面罩組≥9分的例數爲144例，≤8分的20例.
1.4.1與面罩通氣比較：由於新生兒咽喉部組織柔軟易變形，面罩通氣時易出現舌後墜造成上呼吸道梗阻影響通氣效果，而且面罩氣道密封性不足，重度窒息兒復甦效果不好，而需改氣管插管。而喉罩直接覆蓋在喉頭上方，充氣囊密封聲門四周，通氣口正對聲門，消除了上呼吸道阻塞可能，在通氣效率明顯改善的同時避免對面部組織壓迫，因此復甦效果優於面罩。
1.4.2與氣管插管通氣比較：氣管插管要求操作者技術嫺熟、插管迅速(20秒內必須完成)、位置準確，否則反而延誤復甦，加重新生兒缺氧，故常需要資深醫師完成。氣管插管時還需要使用喉鏡和氣管導管，可能造成新生兒局部損傷與感染。喉罩能很快解決這些問題，喉罩使用方便、迅速，無需喉鏡可直接盲插，與氣管插管比較，初學人員放置喉罩難度小，經培訓後一次放置成功率高，即使位置不很理想，也多能維持氣道通暢，避免了氣管內粘膜損傷且復甦效果不遜於氣管插管，在緊急時任何一位在場人員人員都能完成而無需一定要(等待)資深醫師，贏得寶貴時間。
1.4.3用於困難氣道的復甦：因出生解剖異常形成的困難氣道，氣管插管往往不易，上呼吸道畸形新生兒常常出現舌後墜、喉痙攣易致缺氧窒息，氣管插管通常是很困難的。由於喉罩無需暴露聲門，成爲這類困難氣道復甦的首選通氣裝備。
2、討論
對中重度窒息兒(生後1分鐘Apgar2-5分)喉罩復甦效果明顯優於面罩，復甦成功率更高，療效更顯著，預後更理想。由於喉罩直接覆蓋在聲門上方，通氣口正對聲門，消除上呼吸道阻塞的可能且氣道密閉性較面罩好，保證一定的氣道壓有利於肺部擴張，因此復甦成功率更高，同時喉罩復甦通氣時間明顯短於面罩(根據深圳市婦幼保健院2007年至2009年分析數據)，雖然通氣前需進行放置而耗時，但平均7.8秒即可開放氣道。喉罩組生後5分鐘Apgar評分明顯優於面罩組，可見喉罩復甦比面罩復甦更適合於中重度窒息兒，尤其對氣管插管尚不熟練的醫務人員是極好的選擇。
雖然喉罩操作簡便易學，但在緊急復甦現場中使用喉罩需注意以下操作要點：
2.1喉罩放置前要用大號(12-14號)吸痰管快速吸清口咽部羊水，包括上呼吸道及胃內粘液，避免粘液反流引起誤吸。
2.2 喉罩放置時在食指的指引下將喉罩沿咽後曲線緊貼硬齶、軟齶、咽後壁順勢向下滑入，而非垂直於口腔進入，在剛開始插入及滑至舌後根時應儘量將通氣管與搶救臺保持平行而非垂直，避免喉罩前端摺疊或受阻。
2.3 喉罩放置到位，食指退出前應用另一手固定喉罩位置，避免喉罩隨食指撤出。同時充氣後注射器需從充氣閥上卸下，不卸下易發生少量氣體迴流而影響衝氣囊飽滿貼封，甚至可位置滑動。
2.5 儘管喉罩復甦有不少優點，但它在新生兒復甦中有一定的侷限性，經典型喉罩不能用於氣管內吸引亦難於氣管內給藥。
3、結論
喉罩應用於新生兒復甦是安全、有效的。最大的優點是經培訓後技術難度遠遠低於氣管插管，操作簡便易行，且一次放置成功率高，不良反應輕微。喉罩通氣復甦效果遠優於面罩，在多數情況下大抵與氣管插管相當，特別在中重度窒息兒(生後1分鐘Apgar2-5分)喉罩復甦效果明顯優於面罩，可在一定程度上替代氣管插管進行復蘇。特別適合於基層醫務人員使用。對於大多數基層醫務人員來說，熟練掌握氣管插管技術並非易事甚至高不可攀，即使經過培訓和強化，若一段時間不用仍會退化，因此在復甦現場緊急時難以發揮，於是乾脆放棄插管而其它各種有害方法則無所不用其極，這種現象一年又一年地延續重演下去難以根本改善。喉罩在緊急情況下不需肌鬆劑，不用喉鏡就可在數秒內迅速建立氣道而獲得通氣，已被廣泛應用於成人麻醉及心肺復甦領域。喉罩通氣效果明顯優於面罩，較氣管插管又容易掌握，筆者認爲在我縣基層衛生院可作爲一個有力的復甦裝備，提供實用、有效、又易普及的通氣方式，必將大大提高我縣各級醫院尤其是鄉鎮級醫院新生兒復甦的及時性，快捷性和成功率。總的效果是長遠地根本降低我縣新生兒乃至嬰兒、五歲以下兒童死亡率。國內外使用經驗均表明喉罩通氣可在我國廣大基層地區進行推廣應用前景。
參考文獻 陳自勵主編《新生兒窒息及多臟器損傷診療進展》中,朱小瑜、楊傳忠、林偉斌撰寫《新生兒喉罩復甦的興起和應用前景》。