本協議書由______(僱主姓名，身份證號)，______(家政僱工姓名，身份證號)和______(家政公司)訂立。
家政公司受僱主委託物色家政僱工一名，現經三方協商，在平等一致基礎上，就三方的權利、義務、責任簽訂本協議書。並明確有下列各項條件：
簽署該協議前須首先簽署《附錄：住宿、家務安排及其他要求》。
僱主責任：
1、保證家政僱工每週一天及國家法定節日休息的權利。如因僱主原因不能安排僱工休息的，雙方應按協議中“工作時間”條款執行。無論任何原因，都要保證家政僱工每月實際休息日不少於2天。
2、按每月固定日期準時支付家庭僱工工資。
3、履行附錄“住宿、家務安排及其他要求”中確認的內容。
4、不安排家政僱工從事可能存在安全隱患的工作，如夜間單獨外出、電路修理、攀高、高層外牆工作等。
5、在家庭僱工使用家庭任何裝置、設施前，必須予以必要的指導，尤其是高壓鍋、煤氣設施等有危險性的裝置及精密、貴重用具等。
6、在僱工上崗前明確家中哪些設施、裝置或物品家庭僱工不可使用或接觸，妥善保管貴重財物。
7、須清楚，任何需要專業知識才能判斷、操作的工作如救治嬰幼兒、成人急症，家政人員不承擔責任。
8、不得命令家政僱工受僱於他人從事任何其他職務。
家政僱工責任：
1、上崗前須接受過不少於5天的家政服務培訓。
2、上崗前提示僱主購買家政綜合保險。
3、在服務期間，對僱主家庭人員、財產的安全負有合理的謹慎義務。
4、履行附錄“住宿、家務安排及其他要求”中確認的內容。
5、不得受僱於他人從事其他職務。
6、因病或因事請假須及時通知僱主，若請假需離開2天以上應該儘量提前告知。
家政公司責任：
1、必須對家政僱工提供的身份證明、體檢報告、培訓經驗的真實性負責。
2、明確提示僱主為家政僱工購買家政綜合保險。
3、在家政僱工上崗前為其提供至少時長5天的家政服務培訓。
4、若家政公司願意提供中介之外的長期服務，僱主願意為此支付服務費用，則家政公司還應：
a、在協議期限內不限次數為僱主推薦同等級、未預訂的待崗家政僱工供選擇。
b、每月對在崗家政僱工進行不少於1次的培訓，培訓時間為家政僱工的.休息日。
c、如應該更換家政僱工造成空缺的，協議期應順延。
工作時間、薪酬、假期及其它費用：
1、家政僱工為僱主提供家政服務自______至______止。其中試用期______天，試用期間薪酬為______。
2、僱主每月需向家政僱工支付人民幣____元工資。每月____日固定為支付日，支付工資後僱傭雙方應互籤憑據留底。
3、僱主須保證家政僱工每週一天及國家法定節日休息的權利，如因僱主原因不能安排休息，經雙方協商應予以補假或補薪。僱工若因私人原因向僱主請假，可經雙方協商確定假期長短及僱主補償方案。
4、僱主須保證家政僱工在因病或身體條件無法繼續工作的情況下請假的權利。僱工在獲得正規醫生或醫療機構出示的因傷病無法工作證明的情況下，僱主無權要求家政僱工繼續工作。
5、僱主決定僱傭家政公司推薦的家政僱工後，應於簽署《家政中介登記表》之日支付家政公司中介費人民幣___元。
解除協議：
1、僱主或家政僱工任何一方可給予對方15天的書面通知或支付相等於15天的薪金的代通知金，以解除本協議。
2、僱傭雙方任何一方嚴重違反附錄“住宿、家務安排及其他要求”中確認的內容，一方可對另一方寫建議修改信，須對方確認簽字，累計3次以上便可立即解除本協議。
3、家庭僱工明顯疏忽職守，消極怠工，不忠實的行為。
4、僱主未能按協議保障家政僱工的休息、休假;拖欠工資超過2個月，或者2次以上未按固定日期發放工資的;長期給予家政僱工超負荷的工作量;明顯傷害家政僱工人身安全、健康、個人隱私及人格。
5、僱主與家政僱工“私下結盟”，惡意傷害家政公司利益。
誠信保證金：
如果家政公司願意負責中介服務之外的“誠信保證金”監管、仲裁，則：
僱主繳納500元/年，家庭僱工繳納200元/年，由具備公信力的機構登記在冊，家政公司代為儲存。如發生本協議書“解除協議”條款中的2、3、4、5這四條的情況，則對應扣除當事人的“誠信保證金”，以示懲戒。
特別約定：
由於不可抗力引起的三方未能執行本協議約定，三方同意均不追究責任。僱主姓名、日期：家政僱工、日期：家政公司、日期：