摘要：分析當前心傳導系統形態學實驗教學的整體現狀和困境，即教學課時少且內容抽象，實驗教學材料數量少、質量低，部分教學人員存在認知誤差等。提出解決困境的對策，即知識更新傳遞、心傳導系統巨集觀和微觀的實驗教學材料的體系建設思路。經過對策的初步實踐，獲得了一定效果。
關鍵詞：心傳導系統；醫學形態學；實驗教學
醫學形態學是近些年醫學院校課程教改後所產生的一門整合課程，其主要內容包括人體解剖學、組織胚胎學與病理學等。醫學形態學作為臨床醫學專業的入門課程，其中心臟傳導系統形態學知識是學習心肌電生理的基礎，對於掌握心電圖和心律失常等臨床專業知識有較大的幫助［１］。但因國內心傳導系統的實驗教學材料過少，影響到心臟傳導系統的教學，也影響學生對有關內容的理解和掌握。本校作為一所新升格的本科醫學院校，學校各學科的教學模式和教學方法都在快速地發展和轉變，醫學形態學也不例外。如何在本科教學中改革心傳導系統的形態學實驗教學的課題有待我們去深入思考和探索。本文基於本校的狀況並結合國內發展現狀對當前心傳導系統形態學實驗教學的困境及解決方法進行研究和探討，並提出初步的對策。
１心傳導系統形態學實驗教學的主要困境
１．１心傳導系統形態學教學的整體現狀
因心傳導系統形態學的研究結果不多，教科書的相關內容較少，多以文字描述為主，圖解內容少且以模式圖形式呈現，以致它的教學課時少和內容抽象。以人體解剖學為例：心傳導系統的內容雖然是重點，但它通常作為迴圈系統中心臟章節的輔助內容［２］來講解；實驗課主要讓學生觀察區域性暴露傳導束的動物標本或模型（缺乏充分暴露的人體心臟標本或圖譜），不利於學生整體並從立體角度掌握人體心臟傳導系統的內部結構、層次和毗鄰關係。在微觀實驗上，因只有少量的能觀察普肯野纖維的動物組織教學切片，很少能正常開課，導致微觀實驗教學出現盲區。心傳導系統形態學實驗教學材料與教學需求的矛盾帶有普遍性。
１．２實驗教學材料開發與研究較難，量少
心傳導系統的巨集觀標本不多，並以動物標本為主。近來，有學者通過傳導組織的動脈影像三維技術追蹤人體心臟傳導系統組織［３］，或通過絲線表示傳導束製作人體心臟標本或模型化標本用於教學［４］。但這些材料的準確性（比如，前者的傳導束血供沒有較直觀的動脈，應該通過毛細血管供血，循動脈追蹤傳導束應該較困難）和教學效果有待考證。因人體心臟傳導組織體積小———房室束直徑約１ｍｍ［５］，直接分離暴露的標本製作也相對困難，所以在大部分醫學院校中可供學生觀察的已暴露傳導組織的人體心臟標本比較罕見。而偶蹄類動物的房室束被膜較厚且相對完整，所以能見到少量的區域性暴露房室束或墨汁灌注普肯野纖維網的此類動物心臟標本。碘染色法只適用於新鮮心臟的表淺傳導組織，難以在心傳導系統的課堂教學中廣泛推廣應用。微觀上的教學切片罕見，基本無病理學教學切片可用。在法醫學中，存在幾種可用的組織切片製作法［６］，但因定位模糊，取材範圍較大，分割的組織塊多，連續切片的工作量很大，導致組織切片製作繁瑣而成功率得不到保證。所以，在醫學院校和教學器材市場中難以見到心傳導組織的教學切片。
１．３實驗教學材料的質量低
在巨集觀教學材料上，目前可採購到的模型和上述的新開發標本及模型化標本在教學品質上略顯粗糙，且存在一些形狀、大小、位置、毗鄰結構等形態學要素的表達錯誤或缺失，這將會誤導學生對傳導組織的認知。我校前期採購的心傳導系統解剖標本都用同一顏色的有色絲線表示全系傳導組織，包括一直未見形態學證據的結間束，但細究發現Ｈｉｓ束和左右束支的位置都不對。我們通過對一個臨床醫學專業大專班學生的實驗課後調查發現，有８３．３％的學生認為結間束是存在的且位置與標本所示一致（課前不特別提示教科書上有一句“爭論”描述）。這種誤導，如果不加以糾正，對學生今後的學習將產生不良的.影響。另外，也因直接暴露的傳導組織體積小，與普通心肌色差小而不利於學生觀察；也因標本固定於標本缸中而不利於激發學生的主觀能動性。在微觀教學材料開發上，因傳統的傳導組織取材（直接切取大面積組織，再分多塊後切片）問題導致有時候即使製作成切片，也難以找到傳導組織［７］，尋到的傳導組織也是侷限化、碎片化，不利於學生對結構整體感的把控和不同部位的對比觀察。組織切面為單維度，少見多維度切面的教學切片；也缺少體視顯微鏡下立體檢視或其它材料，導致學生難以構建傳導組織整體和區域性結構的立體思維。
１．４部分傳導系統的知識需要更新
學科在不斷地發展，人類對心傳導系統的認知也在不斷地更新。可能有些過去的認知是錯誤的或者已存在爭論。比如，在一些文章中上還存在“在心標本上肉眼不能找到傳導系統的結構［１］”的觀點或認為實際存在結間束及進一步在模型上直接標示結間束［４，８］的現象。這些過去的認知可能會影響所制標本或模型的資訊表達，導致一些標本或模型表達的資訊不符合最新的認知。本校前期採購的標本（絲線表示傳導組織），在房室傳導軸位置表達上不夠準確。這不但使這些資料失去了本有的教學意義，反而會起反作用，並可能會導致學生對心傳導系統的錯誤認知和理解，甚至更進一步地影響他們學習心電學和心臟外科手術學。
２改變當前困境的對策及實踐
２．１儘快完成教學人員和教材製作人員的心傳導系統知識更新
收集關於心傳導系統最新研究內容，以教研室為單位進行教研討論，總結可用於教學的新知識。可以將心傳導系統的最新研究成果納入教學內容或自編教學講義，豐富課堂教學內容和學生的參考資料。另外，以交流會、培訓會等形式組織教學人員和標本、模型製作人員進行科研或教研學術活動，這既可以及時傳遞正確的最新的心傳導系統知識，也可以減少相關人員的認知誤差，促進心傳導系統實驗教學材料的研究和開發。
２．２系統性開發心傳導系統實驗教學材料
２．２．１心傳導系統巨集觀實驗教學材料的開發利用各種技術手段，如前述的影像三維技術［３］和我們建立的體視顯微鏡下解剖技術［５，９］等，在人體心臟上正確解剖暴露心傳導系統的組織結構，製作成實物標本。通過實物標本可讓學生對人體心臟傳導系統有一個準確的定位和整體的實體感，從而建立它的定位、形態、大小、毗鄰結構等形態學知識的認知結構。另外，因人體心臟傳導組織的體積較小，可以將解剖暴露的心傳導系統組織染色標示，也可以通過體視顯微鏡攝像技術形成高清放大的數字視訊和圖片，並進一步構建數字圖片庫，這樣便於學生自主觀察學習。也可通過數字虛擬技術製作心傳導系統的三維結構圖，使學生對它的結構有一個更加直觀的感受。因數字虛擬的三維結構圖有較好的動手操作性，可以培養學生的主觀能動性。２．２．２心傳導系統微觀實驗教學材料的開發通過傳統的心傳導系直接取材的法醫學技術和體視顯微鏡輔助技術提取心傳導系統組織，製作成教學切片。我們已經通過前期建立的技術製作出房室傳導系統組織結構整體性較高的組織切片。通過組織切片，學生可以實驗性學習心傳導系統各區域的微觀結構特徵，尤其是，可以直接觀察竇房結和房室結結樣組織內部不同區域的各種細胞形態。另外，試著通過法醫病理解剖途徑收集病例，結合體視顯微鏡技術，製作心傳導系統病理學或法醫病理學的標本、切片或視訊用於教學；也可形成病案庫和病理形態圖片庫，並載入實驗教學系統的實驗室電子裝置和網路平臺，為學生提供自主學習的便利途徑。
２．３教學實踐
目前已通過體視顯微鏡技術獲得部分人體心臟傳導系統的解剖標本、組織切片和圖片等資料，一些研究結果已在相關刊物上發表，並利用已有的圖片資源初步建立了相簿。遵循以上的對策思路，我校將自制的心傳導系統的標本、相簿、圖片展板等新實驗教學材料用於人體解剖學的實驗教學，取得了較好的效果。２０１６級臨床醫學專業學生，按照大學聯考成績平行隨機分配為２個班，第１班（６１人）使用原教學材料，第２班（６０人）使用新教學材料。課後對學生的問卷調查發現，實驗課的滿意率，第２班（７７．７７％）顯著高於第１班（３４．４３％），用ＳＰＳＳ１９．０軟體統計，２＝２１．８４０，Ｐ＜０．００１）。第１班使用的原教學材料只有１個墨汁灌注右心室普肯野纖維網的羊心實物標本，和若干個前期採購的用有色絲線表示傳導組織的心臟標本，因而學生意見最多的是“可看可學的東西太少”、“見不到傳導組織實物”或“不知道傳導組織是什麼樣子”。而第２班基本沒有類似意見。
３小結
心血管疾病是我國的常見病和多發病。無論在哪裡、在哪一級醫院工作，都會遇到與心臟傳導系統相關的疾病。因此，使醫學生切實掌握心臟傳導系統的形態與功能，是醫學專業基礎課教學必須完成的任務。我們將通過實驗研究心傳導系統新實驗教學材料在教學應用中的效果評價，進一步完善構建的相簿，努力探索和研究心傳導系統的三維數字虛擬解剖技術和教學資源，努力將該系統實驗教學提升到新的高度。
參考文獻
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作者:婁陽雲 安國防 朱祖明 孫鳳俠 季華 王徵 單位:杭州醫學院