引導語：你知道複印病歷委託書怎麼寫嗎?下面是小編為大家精心整理的關於醫院複印病歷委託書範本，歡迎閲讀!
醫院複印病歷委託書範本一：
委託人姓名： 身份證號碼：
受委託人姓名 與委託人關係： 身份證號碼：
委託代辦事項權限：
代理複印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
複印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名： (簽字手印) 受委託人簽名： (簽字手印)
年 月 日
(附 雙方身份證及關係證明覆印件)
醫院複印病歷委託書範本二：
委託人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯繫電話：受託人：
有效證件號碼：性別年齡 聯繫電話：與患者關係：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作為我的.代理人複印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。委託人簽署同意書後所產 生的後果，由患者本人承擔。複印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受託人簽名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關係證明覆印件)
醫院複印病歷委託書範本三：
委託人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作為我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受託人簽名： (手印) 年 月 日