一、緒論
民航飛機的安全飛行有賴於健全、高效的維修系統，對於飛機的維修其目標是要確保飛機的各項功能可以在飛行的過程中順利的實現。伴隨着科學技術的迅速發展，飛機設計的複雜性逐漸提高，這也意味着傳統的維修技術勢必要迅速地更新，才能夠配合高設計水平飛機的運營。在技術的不斷更新中，飛機的安全事故發生的概率逐漸降低，安全性能大大提高，然而近些年來所發生的飛機安全事故仍然不乏人為差錯的影響，事實上，由於人因而產生的飛機安全問題是不容小覷的，在1949至1999年這50年的時間裏，民航航班由於維修原因出現事故的有11起，佔11.7%。目前，由於我國當前 的民航企業管理水平以及飛機安全維修人員能力的有限，我國的民航安全管理的形勢不容樂觀，特別是近幾年的一些安全事故也時刻地為我們敲響了警鐘，一些民航企業的安全管理意識以及社會責任意識亟待提升，基礎設施投入不夠，監管體系不完善等，導致不安全事件時有發生。因此，怎樣在全新的社會發展形勢下，進一步提升我國民航企業的安全管理能力與水平，是擺在所有民航公司管理者面前的一個重要課題。
二、民航維修人因理論分析
(一)民航維修安全理論
成功的安全管理體系是建立在如下三個基礎之上的：
1、針對安全的企業方法為組織如何發展安全理念和安全文化確定了大方向。在確定組織希望對安全管理採取哪種方法時，以下這些因素起到了重要作用：維修組織的大小、運行的性質、組織的地位、勞資關係、當前企業文化、維修工作範圍。
2、有效的方案實施手段有以下幾個方面：安全方面的組織安排、文件與記錄管理、足夠的資源分配、健康的安全文化和維修中安全管理的主要手段。
3、安全監督與方案評估。同任何“體系”一樣，需要有信息反饋來確保維修安全管理體系的各個要素按照預期發揮作用。維修組織中要持續保持高的安全標準，就需要定期監督和監控所有維修活動。
(二)民航維修人為差錯分類和形成原因
1、生理方面的原因，維修人員的生理素質對於其維修能力也存在一定的影響，例如肢體疲勞、精神欠佳、生活規律被擾亂等，都是不可忽視的造成人因差錯的重要因素。
2、心理方面的原因，專注度不夠、過度緊張或者過分鬆弛，以及個人工作特性，比如知識、經驗不足等等，都有可能導致人為差錯發生。
3、管理方面的原因，如組織領導方面、車間工作環境，人機工程設計中的一些問題。
三、民航維修安全管理潛安全問題影響因素及案例剖析
(一)安全問題的影響因素分析
1、組織過程。飛機維修的一切活動都要依託一定的組織環境而進行，因此組織的諸多要素決定着飛機維修的成效，主要包括人員的配置、人員的培訓、組織的科學結構、公司經營壓力這以及企業日常安排等等。
2、監督不足。民航運營需要四個部門的共同努力才能夠得以實現，包括質量的控制、保證、可靠性以及安全部門，一旦這些部門工作失誤，就是沒有“把好質量關”。
3、生理狀態差。人為因素中，生理影響也是不容忽視的。對於民航維修工作者來説，大多數維護工作都集中在晚上，而這個時間段正是事故的高發期。事故的發生同體力、情緒和智力的循環性變化也有關係。
4、精神狀態差。精神狀態主要包含心境、激情和應激三種狀態。心境產生的原因包含多個方面，包含生活中的困難、挫折、得與失以及維修人員的人際關係是否和諧等等;激情狀態下人往往出現理智分析能力受到抑制，自我控制能力降低，可能會做出一些非理性的行為;應激是指人對某種意外的環境刺激所作出的適應性反應，對於民航維修工作而言，應激差錯的增加可能是由於加快維修速度的原因所致。
5、資源不健全。維修人員具有的專業知識與工作實際要求相差較遠，對手冊、技術文件的理解有偏差。另外存在的問題是維修人員在職培訓差，對人員培訓重視不夠。
6、技能差錯。客觀而言，維修人員的技術水平越高，工作年限越長那麼其應對安全問題則越熟練，但也有可能出現在熟悉的情況下，對習以為常的任務重視度不夠，而出現錯誤。
7、認知差錯。認知差錯主要有兩種情況：錯誤識別事物和沒有察覺到問題狀態。導致錯誤識別事物一般有物體的相似性、主觀的期望性、環境的模糊性等。導致沒有察覺到問題狀態有可能是因為人並沒有期望在該位置發現問題，或者注意到一個缺陷，卻忽略了另一個缺陷等。8、違規。在規章和程序不斷增加的狀態下，會導致員工發現如果不違章就很難完成工作。例如例行公事的違規、尋求痛快或快活式的違規以及情景違規等等。此時問題的癥結主要是程序的`制定者。
(二)案例分析
2000年，某民航公司的航班在左發起動時，出現了發動機機響異常，與此同時，飛機發動機的排氣温度逐漸升高直至自動停車。此時飛機試車人員上報試車啟動失敗的信息，但該人員並未完全説明飛機發動機異常響聲的問題。在這一情況下，值班工程師則遵循手冊中排故程序的相應規定，作出更換放氣活門的維修決定。而在次日，飛機啟動時放炮，人工關車。通過孔探檢查得出壓氣機3級以後葉片損壞的檢查結論，經由送廠分解檢查，發現該故障飛機的維修問題來源於一個十字螺絲刀的破壞，這一個小小的螺絲刀最終造成了一千萬元的直接經濟損失，已經構成了重大航空事故。經過系統的調查，發現這枚螺絲刀是由當日的維修人員工作時不慎掉入。
1、從不安全行為來看，這是一種技能差錯。維修人員操作疏忽，致使螺絲刀不慎進入飛機發動機。
2、案例事故屬於資源不健全。要想確保類似事故不再產生，維修人員必須要對於現有工具進行縝密的編號，嚴格記錄工具的數量。這便能夠為維修的安全帶來一定程度的保障，而案例中工作人員的做法很顯然沒有達到上述要求。
3、案例問題屬於監督違規。在這一案例中，發動機出現異常響聲，在觀察人員向值班人員到最後向值班工程師的多層報告中，均未提及，工程師則私下安排非孔探人員進行排查，這是典型的授權不具資格人員操作的監督違規事件。
4、從組織影響來看，這屬於組織過程問題。由於程序問題，導致工具管理程序出現問題，缺乏歸口和統一的管理。此外，由於缺乏有效的監督檢查，而最終導致事故的發生。
(四)民航維修安全管理的對策
(一)人為因素培訓
1、任何人都要犯錯誤，尤其在情況發生變化之後。
2、人的大腦意識水平是動態的，一般而言，人的大腦良好的工作狀態每天只能保持2到3個小時。3、人本身在生理結構和意識水平上存在一定的缺陷，另外，職業榮譽感、社會責任心等也對於維修人員的技能水平和工作狀態產生影響。因此，航空公司必須要深入開展人為差錯的分析和事故預測的技術活動和教育，不斷提高安全水平。
(二)維修差錯調查
1、建立維修質量問題自願報告系統。讓一線工作者多説話，從而發現更多的問題。
2、建立維修差錯案例數據庫。對於以往差錯案例進行數據整理與統計，建立完備的事故數據庫，並從中歸納事故的特點和類型，引以為戒。
(三)資料文檔
1、對於國內民航維修人員來説，多數的從業人員的英語水平都有待提高，現有人員的英語能力已經不能適應快速變化的工作需求，因此，一方面要加強維修人員的英語培訓，另一方面則要對於相關資料進行語言上的精簡，並做出詳盡的註釋，從而進一步降低維修人員的學習難度。
2、加強維修文件在使用過程中的監督與監管。因為航空器及其系統起來越複雜，維修中大多數工作都需要集體完成，維修班組的建立應當合理有效，好的班組設計可以改進工作效能和員工滿意度。另外，在維修工作中，還有大量的信息需要編制、傳遞、消化吸引、使用和記錄，以保證機隊的適航性。因而需要加強對信息、交流的關注。
(五)人因工程學審查
為了了有效地確保飛機航運任務的順利完成，對於重要的飛機系統預計設備必須要使用和配備故障安全裝置，對於那些不容易區分的插頭和導線，則要進行顏色上的區分。
(六)成本合理化設計與安全方案的維持
直接成本和間接成本影響着安全事故的處理成效。直接成本相對容易確定，大部分是與有形損失相關，間接成本則主要包含那些非保險範圍內的安全問題，通常從成本上來講要更高於直接成本，因此，必須要進行成本的合理化設計和控制，高度地認識到這項工作的嚴重性。
五、總結與展望
本文在分析當前我國民航維修中所存在的人為因素問題之後，開發了研究主要人為因素環節的安全影響因素模型，同時基於安全影響因素模型，對某案例事故進行了系統的分析，提出了目前國內航空維修在人因工程管理方面所存在的主要問題，並提出了用於提高民航維修安全指標的對策和建議。本文還存在許多不足之處，比如民航維修安全影響因素指標體系不夠全面等，希望在今後的研究中能夠得到進一步的解決。