【關鍵詞】 肱骨近端骨折
肱骨近端骨折是1種常見的骨折，其發生率約佔全身骨折的2.5％，多見於青壯年高能量創傷及老年人骨質疏鬆性骨折。治療的目的是最大限度恢復肩關節功能。移位不明顯的肱骨近端骨折，保守治療即可取得良好的療效，但對於嚴重移位、複雜的骨折，在治療方法上仍存在較多爭論。自2004年以來，我科採用切開復位，AO肱骨近端鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端複雜骨折11 例，取得了滿意的療效，現報告如下。
1 臨牀資料
1.1 1般資料 本組11 例，其中男9 例，女2 例；平均年齡50 歲。致傷原因：車禍傷9 例，跌落傷2 例。按Neer分型，Ⅱ型骨折5 例，Ⅲ型骨折5 例，Ⅳ型骨折1 例。
1.2 手術方法 平臥位，患肩墊高，行3角肌胸大肌間溝入路。分離頭靜脈，將3角肌連同頭靜脈拉向外側，必要時切斷3角肌的前方鎖骨部。可充分顯露肱骨頭，清除骨折處血腫，儘量避免行骨膜下剝離，保護軟組織和血供。適當牽引外展使骨折復位後可用克氏針臨時固定，將適當長度的肱骨近端鎖定鋼板置於大結節下5 mm，結節間溝後緣1 cm，用點狀復位鉗固定。在鋼板近端根據骨折情況用2～4枚鎖定螺絲釘固定，螺釘禁忌穿出軟骨面，然後標準皮質骨螺釘固定骨折遠端，根據情況使用動力加壓或用帶有鎖定頭的螺絲釘固定。對有明顯骨質疏鬆及骨缺損者取自體骨植骨，肩袖損傷患者同期修補，並縫合固定於鋼板縫合孔上。術後3 d即行肩關節功能鍛鍊(見圖1～2)。
圖1 肱骨遠端3部分骨折術前X線片圖2 AO鎖定鋼板術後X線片
1.3 術後處理 術後3 d即行主動屈肘，肩外展、上舉活動，逐漸增加運動量和幅度。
2 結 果
本組病例隨訪時間爲6～12個月，平均9個月。骨折癒合時間爲3～8個月，平均6個月。採用Neer評分方法評定療效［1］。評分爲百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度數25分，解剖位置10分。90～100分爲優，80～89分爲良，70～79分爲可，低於70分爲差。本組病例優8 例，良2 例，可1 例，優良率91％。
3 討 論
3.1 肱骨近端骨折的分型和手術治療選擇 肱骨近端骨折的分類方法有多種，包括根據骨折發生機制的分類方法、AO/ASIF分類法及Neer分類法等。由Neer提出的根據骨折塊多少及移位情況進行分類的方法在臨牀上應用最爲廣泛［2］。其認爲肱骨近端骨折可出現4個主要骨折塊：關節部或解剖頸、大結節、小結節、骨幹或外科頸。根據各部分之間的相互移位進行分類，當1個或多個部位之間的移位大於1 cm或成角大於45°即爲骨折移位，而不強調骨折線的多少。Ⅰ型爲所有移位小於1 cm、成角小於45°的骨折；Ⅱ型爲兩部分骨折；Ⅲ型爲3部分骨折；Ⅳ型即4部分骨折。Ⅲ型以上爲不穩定骨折。肱骨近端骨折的治療原則是爭取解剖復位，儘可能地保留肱骨頭的血液循環，維持骨折端的穩定，並早期開始功能鍛鍊，而穩固的固定是早期鍛鍊的前提。肱骨近端骨折的治療方法有多種，部分骨折可以保守治療，或者手術運用克氏針張力帶、T型鋼板、3葉草鋼板等進行固定。但迄今爲止，肱骨近端骨折的治療仍未形成1個固定的、被大多數學者接受的治療模式。1般認爲應根據不同的骨折類型採用不同的治療方法，術前應多方位拍攝X線片，必要時作CT檢查協助診斷。兩部分及3部分骨折應選用較小的內固定進行固定，要求既能牢靠固定骨塊又不影響肩袖功能及關節活動，注意儘量減少軟組織的暴露和剝離，保護肱骨頭血供。對於4部分骨折，切開復位內固定的結果不滿意，通常需行人工肩關節置換。Lunger?shausen［3］臨牀證實，常規手術方法和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折特別是Ⅲ、Ⅳ型，滿意率具有明顯差異，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以獲得良好的功能恢復。巫偉東［4］報道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折滿意率92.8％，結合本組病例，滿意率91％，說明AO鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有明顯的優越性，特別是對於老年骨質疏鬆患者及Ⅲ型骨折患者尤爲突出，肱骨近端鎖定鋼板則能達到固定的理想要求，其牢靠固定允許患者早期功能鍛鍊，手術操作簡單，損傷小，對肱骨頭血供影響小，對周圍軟組織如2頭肌腱、肩袖等影響小，併發症少。
3.2 AO鎖定鋼板固定的適應證 a)青年患者對術後患者功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；b)老年骨質疏鬆患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；c)其他手術方法失敗的病例。
3.3 鎖定鋼板的結構特點和優點 a)解剖形設計，無需預彎，有利於手術中骨折的復位。體積小，操作簡單，手術創傷小，對軟組織刺激少，降低了肩峯撞擊的危險，適合肱骨近端解剖。其外形多數情況不需要塑形，鋼板薄而強度大，能最大限度地減少對軟組織的刺激。鋼板和骨之間留有間隙，減少了骨折區鋼板對血供的干擾。作爲1種內固定支架，普通鋼板靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦力形成穩定，這樣就會大大影響骨膜血運而影響骨折癒合，而肱骨近端鎖定鋼板和骨面不產生壓力，減少了骨膜損傷，最大程度地保護了骨折區的血供。b)可選擇性固定設計，根據術中要求，選擇標準螺釘動力復位和加壓或鎖定螺釘的成角穩定。固定螺釘孔由兩部分組成：帶有錐形螺紋的螺釘孔—帶有鎖定頭的螺絲釘可以透過其鎖釦於接骨板；動力加壓螺釘孔—偏心擰入標準螺釘產生動力加壓固定，允許常規螺絲釘和鎖定螺釘進行組合，因此，它比普通鋼板在受到彎曲載荷時，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。c)縫合孔設計，更方便Ⅲ型骨折的復位及固定。近端的結合孔提供了對肩袖損傷的縫合固定，並且在術中可以利用縫合孔進行克氏針臨時固定及鋼板固定後進行粉碎骨塊的縫合固定，有利於術中對肱骨近端Ⅲ型骨折進行精確復位及術後中和肌肉拉力，這在其他內固定方法中是不允許的，大大提高了操作的簡單性及復位的準確性。d)自鑽/自攻型帶鎖定頭螺絲釘：螺絲釘尖端常規鑽頭樣設計，1旦釘尖穿入骨皮質，鋒利的鑽頭能增強其切割作用，減少阻力，從而降低熱量的產生。螺釘頭有錐形的雙螺紋，能鎖釦於相同螺距的接骨板螺紋孔，呈鎖定狀態，形成組合1體式固定鋼板，達到牢固的鎖定成角穩定性，使骨折端、鋼板、螺釘完全鎖成1整體，最大限度提高了固定的穩定性，達到牢固固定的目的。Jihyang［5］認爲肱骨近端複雜骨折的治療原則是：最少的`軟組織剝離避免肱骨頭壞死，合適的固定爲骨折癒合提供條件，修補肩袖以獲取最佳肩關節功能恢復。肱骨近端鎖定鋼板所特有的優勢最好地滿足了這1要求。
3.4 理解內固定的原理，合理的操作是發揮最佳療效的關鍵 AO鎖定接骨板是1種新型的內固定裝置，但先進內固定系統的優勢不在於系統本身，而在於醫生對它的認識並與嫺熟的手術技巧相結合，才能發揮最好的治療效果。根據AO新內固定原則，結合肱骨近端局部解剖特點、損傷的病理改變和手術目的，AO/ASIF設計出的肱骨近端鎖定鋼板用於治療肱骨近端骨折尤其是複雜骨折，取得了良好的效果。透過運用，有以下體會：a)嚴格遵循微創外科原則，儘量減少對軟組織的剝離，最大限度地減少對軟組織的干擾，以免肱骨頭缺血壞死和內固定失效。b)鋼板放置位置要準確，以避免肩峯撞擊綜合徵的發生。c)近端鎖定螺釘最少2枚以上，併合理運用加壓或鎖定功能，以發揮最好的固定作用。d)充分運用近端邊緣縫合孔，修復損傷的肩袖組織，有益於關節功能的康復。e)由於內固定爲偏心負荷固定，發揮支援穩定作用，不可能達到絕對的堅強固定，因此術後行肩關節訓練要循序漸進，從被動活動開始逐漸進行主動鍛鍊，避免內固定物失效。
總之，AO鎖定接骨板的使用提高了肱骨近端骨折的治療效果，也解決了幾種內固定物所出現的問題，值得臨牀應用和進1步深入研究。
【參考文獻】
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［3］Lunger?shausen W，Bach O，Lorenz ing plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus［J］ralbl Chir，2003，128(1)：28?33.
［4］巫偉東，詹偉彥，何開正.鎖定鋼板治療肱骨近端複雜骨折［J］.中國矯形外科雜誌，2003，11(22)：1526?1528.
［5］Jih Yk，Ryugi ical treatment of complex fracture of the Proximal hurnerus［J］ Orthop，1996，(327)：225?237.