實習院校(甲方)：
實習單位(乙方)：
實習學生(丙方)：詳見附頁
爲加強甲方的實習學生在校外實習的管理，確保實習學生安全而有效的完成實習任務，經三方協商一致，就實習學生在乙方實習期間的有關安全事宜，明確責任如下：
一、甲方責任
1、負責實習學生的安全教育工作。
2、帶隊老師每天按規定的實習工作時間(上午8:30，下午2:30)集合實習學生、清點人數，帶領學生排隊進入實習場地。
3、應有至少一名老師在實習場地，負責及時處理實習學生的.有關請求以及和乙方的有關信息溝通工作。
4、帶隊老師每天晚上(原則上9:30)到學生宿舍清點人數，保證實習學生按時就寢，杜絕夜不歸宿現象。
5、負責實習場地及住宿場地以外實習學生的安全管理工作。
6、負責實習學生集體外出活動的組織，確保外出期間的安全。
7、負責實習學生因違反國家法律或廠規廠紀而發生的糾紛、事端及其他意外事故的處理。
8、負責實習期間實習學生請假的審批工作。
二、乙方責任
1、負責實習學生的入廠安全教育工作，協助甲方做好實習學生安全管理工作。告知實習期間的有關安全注意事項，教育實習學生提高安全防範意識，自覺遵守國家法律、法規，遵守實習單位的各項規章制度和管理辦法，注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生，努力完成實習任務。
2、負責實習場地的考勤工作，清點實習人數，並作好記錄。
3、負責實習場地及住宿場地的安全管理工作，及時排除實習場地及住宿場地的安全隱患。
4、應實習學生要求，做好學生公寓住宿人員貴重物品的寄存管理工作。
5、實習學生在實習期間發生人身損害及意外事故的，協助甲方及時救助。
6、保證乙方工作人員按照規定對實習學生進行教育管理，不得打罵學生。
三、丙方責任：
1、實習期間要提高安全意識，自覺遵守國家法律、法規，遵守實習單位的各項規章制度和管理辦法，注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生。
2、實習期間應服從甲方帶隊老師的管理。個人有事情處理或發生糾紛時應及時向甲方帶隊老師報告;請假需向帶隊老師提交書面申請，應經書面批准後方可離開。否則發生的意外事故，責任由個人負責。實習學生請假期間應當注意自身安全，安全責任自行承擔。
3、在實習場地應聽從乙方老師的指導。在實習工作時嚴格按照規章和指導老師的要求進行工作，不得違規操作。否則出現的安全事故，責任由操作者個人負責。
4、實習期間應在乙方提供的學生公寓住宿，遵守宿舍管理規定、出勤紀律和作息安排(在學生公寓住宿人員每晚9:30回房間等候學校老師查房。學生公寓大門晚10:00關閉，晚10:00後在學生公寓住宿人員原則上不準外出，特殊情況下確需外出的須經學校實習帶隊老師批准)。不得在外私自租房居住，不得夜不歸宿。否則出現的安全事故，責任由個人負擔。
5、實習期間，實習學生不得酗酒、打架鬥毆，不得到網吧上網，不得到附近火車編組站、周邊鄉村等其他容易造成人身傷害的地方活動，不得從事違法犯罪活動及有損社會公德的活動，否則後果自負。
6、在公共場所要遵守社會公德和公共秩序，增加安全防範意識，提高自我保護能力。
實習院校(甲方)簽字蓋章： 年月日
實習單位(乙方)簽字蓋章： 年月日
實習學生(丙方)代表簽字： 年月日
(實習學生簽字見附頁，共計：人)