學生自主頂崗實習安全責任書
| 學生姓名 | 家長姓名 | 與學生的關係 | 班級 | ||||
| 家庭地址 | 家長電話 | ||||||
| 家 長 意 見 | 家長簽名： 年 月 日 | ||||||
| 家 長 承 諾 | 1、家長同意子女提前參加實習，家長有責任對其子女進行監護，教育子女遵紀守法，以防止出現違紀違法和安全事故。如該子女在實習期間出現違紀違法行爲和安全事故，將由家長和學生本人負全部責任，與學校無關。 2、家長的子女在實習期間自覺遵守實習單位的規章制度，服從實習單位工作安排，遵守安全工作規程，文明有禮，勤學肯幹，在學習知識掌握技能的同時一定要注意保護自己，特別注意工作期間的交通安全和工作安全。如果在實習期間不遵守用工企業單位的'各項要求和操作規程而出現的各種安全事故，將由家長和學生本人負全部責任，與學校無關。 3、家長應做好與實習單位的溝通工作，密切關注子女的實習情況，及時掌握子女在企業用工的一切情況。督促學生加強學習，直到學生完成頂崗實習。4、實習期間家長經常保持與學校及與學生的聯繫。5、家長應瞭解學生實習期間居住的環境和地方，避免發生安全事故。 家長簽字：年 月 日 | ||||||
| 學 生 承 諾 | 1、學生必須如實向班主任提供實習單位及有效的聯繫方式（聯繫電話或QQ號），保證每月向班主任聯繫一次，彙報實習情況。如因提供的聯繫方式出現問題，一切後果自負。2、學生不得到營業性娛樂場所和具有安全隱患的崗位實習；不得從事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、國家規定的第四級體力勞動強度實習勞動；3、學生嚴格遵守單位的紀律及規章制度：做好身份轉換，調整好心態，服從安排，認真履行崗位職責,對單位負責；要按照單位的規章制度辦事，遵守單位安全管理制度，遵守操作規程，謹防出現工傷事故；要愛護單位財物。4、學生離開原有的頂崗實習單位，另換其他單位實習必須及時報告班主任。5、在實習單位應尊重指導教師，虛心學習,儘快掌握知識、技能。6、若遇到重大問題，學生應及時與班主任聯繫，由學校與頂崗實習單位協商解決，學生不得與頂崗實習單位直接發生衝突。若因學生原因造成學校聲譽受損，學校將根據有關規定給予相應處分。 學生簽字： 聯繫電話： 年 月 日 | ||||||
| 備註 | |||||||
1、本表一式二份，學生所屬系、學生家長各執一份。 2、本責任書由簽訂之日起生效。