尊敬的家長：
爲了保證學生的人身安全，確保學生汛期和暑假期間的安全工作，增強安全防範意識，對學生汛期家中的安全工作進行監督檢查，保障學生身心健康發展，進一步明確學生的安全責任，讓學生度過一個歡快、安全、祥和的暑假。結合我校實際，特與家長簽訂本安全目標責任書，內容如下：
1、請學生不要在河邊、池塘邊、水庫邊、橋上、山邊和地質疏鬆等地方滯留、看洪水、打撈物品、捉魚捉蝦;
2、沒有父母等大人陪同不得獨自到水庫邊河邊玩耍或游泳，不擅自與同學結伴遊泳，不到無安全保障的水域游泳。
3、自覺遵守交通規則，橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。交叉路口、轉彎路口、陡坡注意來往車輛。
4、不在公路上跑鬧、玩耍。小學生不準在馬路上騎自行車。
5、自覺養成良好的個人衛生習慣，飯前便後勤洗手。
6、夏季防止食物中毒;平時注意飲食衛生，不吃變質變味食物，不喝過期和不符合衛生標準的'飲料;不接觸有毒物品。
7、在家長的指導下才能使用普通的家用電器。不隨意觸摸電器設備、電線等，防止觸電;在雷雨期間不得看電視或接電話等等。
8、不爬樹，不攀高，防止摔傷;
9、不準玩火，不得攜帶火種。發現火災及時撥打119。
10、不吸菸，不飲酒，不準到網吧、遊戲廳、錄像廳等場所玩耍。
11、合理安排學習時間，不長時間看電視，注意睡眠休息。
12、不罵人、不打架、尊老愛幼、助殘扶弱，多參加有益身心健康的活動。
13、預防各種傳染病，做好甲型H1N1流感和手足口病的監控工作。
您是孩子的監護人，對學生的假期安全負完全責任，希望家長同志務必加強對子女教育和監督，全力杜絕一切安全事故的發生。
祝全家幸福快樂，過一個文明、愉快的暑假!
家長簽字： 學生簽字：
年級 班 ××中心學校
××××年××月××日