尊敬的各位學生家長：
爲了認真貫徹“安全第一，預防爲主”的方針，切實做好2014年學生行課期間的安全工作，防止各類安全事故發生，保證學生的人身安全，請家長協助學校加強對學生安全的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生安全工作。
一、交通安全：教育孩子自覺遵守交通規則，不坐、騎摩托車、三輪車，不在公路上玩耍;不橫穿馬路，不坐“三無車輛”，特別是東山、隆仁沿途的學生，週五放學回家嚴禁坐摩托車。
二、用電安全：教育孩子不要亂動電線、燈頭、插座等帶電的設備;不要在標有“高壓危險”的地方玩耍，嚴禁帶手機、微型收錄機等到學校。
三、用火安全：教育孩子不攜帶火種，不玩火，嚴禁學生吸菸，以免發生火災。安全使用煤氣、液化氣竈具等。
四、防水安全：1、在行課期間，嚴禁學生私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。2、不準擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到任何水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。3、發現有人溺水，應及時呼救或打110、119報警，讓成年人來搶救。不會游泳的`未成年學生切不得盲目下水施救。
五、食品安全：不攜帶零食到校，不準吃小吃、燒烤等帶有激素、致癌病毒的食品，注意飲食衛生。
六、網絡安全：教育孩子不進營業性電子遊戲廳、社會網吧，不參加有害身心健康的遊戲，促進學生健康成長。
七、防雷安全：在下雨、打雷的天氣裏，不要在樹蔭下、高壓線、高壓鐵塔下避雨、避雷，以免被雷擊。
八、其他方面：不攜帶、玩耍管制刀具及制命的器具、危險物品等，更不能帶入校園。學生間嚴禁串門玩耍，聚衆酗酒、打牌、鬥毆。
學生及家長要認真學習以上內容，家長按以上規定教育子女認真遵守本責任書。如違約，後果自負。
家長 (簽名)： 學生(簽名)： 班主任 (簽名)：
××市××區××××中學
2014年××月××日