甲 方： 法定代表人：
乙 方： 身份證號碼(或其他有效證件號碼)：
乙方家屬詳細情況：
| 項目 人員 | 家屬一 | 家屬二 | 家屬三 |
| 姓 名 | |||
| 性 別 | |||
| 年 齡 | |||
| 與乙方關係 | |||
| 聯繫方式 | |||
| 身份證號碼 /其他有效證件號碼 | |||
| 是否具有不良病史 （傳染病/精神疾病/心臟病等） |
鑑於本公司外地員工無法長期在家與親人團聚，考慮到員工身心的健康，員工經過公司批准可將家屬帶公司宿舍住宿以便團聚。但爲便於管理，保證公司的.正常生產、生活秩序，甲乙雙方根據自願之原則，特簽訂本協議。
乙方簽訂本協議後，方可安排家屬入住甲方宿舍。原已有家屬入住，需補簽訂本協議。如乙方不肯簽署本協議或對本協議有異議，甲方可以不安排乙方家屬入住宿舍。本協議自簽訂後，視同乙方及其家屬認同本協議，並予以執行公司相關管理規定。
1、家屬入住期限
(一)固定期限：自 年 月 日起至 年 月 日止(一般不超過一個月)
(二)不確定期限
2、相關費用及安全協議
2.1凡有家屬入住的房間，每月按照公司規定準時、足額繳納水、電費。
2.2乙方需做好家屬的監護工作(尤其是小孩)，乙方家屬在甲方任何區域發生的任何原因導致的任何人身、交通、財物等安全事故，均由乙方自行承擔並處理，甲方概不負責。
2.3乙方家屬只可在公司生活區域，不得隨意帶入甲方工作辦公及生產區域，特殊原因需帶入的，必須提前向甲方相關管理人員申請報備。如乙方確實有需要將小孩帶到廠區食堂用餐，必須向相關區域主管報備，並在甲方食堂規定的用餐時間內由乙方親自將小孩帶到甲方食堂用餐(早餐7:00—8:15，中餐11:30—12:15，晚餐17:30—18:00)，用餐完畢後立即將小孩帶離廠區，不得以任何理由逗留在廠區，乙方應時刻對家屬做好監管，所發生的一切後果由乙方自行承擔。
2.4乙方家屬因特殊情況在廠區食堂用餐，必須嚴格遵守上述規定並遵照公司食堂的相關管理規定，按要求有序排隊，先刷卡後打飯。
2.5乙方家屬在甲方不得進行影響甲方生產生活秩序的活動，如造成影響，相關後果由乙方承擔。
3、其它約定事項：
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日