XXXXXXXXX(單位或部門名稱):
茲委託XXX(身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX)負責辦理XXXXXXXXXX工作(事宜),請予以辦理，(或請將XXXXXXXX(具體事務)如何處理)，,由此產生的一切責任和後果由我(本人或單位)承擔,與貴(單位或部門)無關.
特此申明!
授權有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日
委託人：XXX(身份證號：XXXXXXXXXXX)(親筆簽字)
被委託人：XXX(身份證號：XXXXXXXXXXXX)(親筆簽字)
單位名稱: 公章
XXXX年XX月XX日