湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)
第一章 總 則
第一條 爲了規範定點醫療機構基本醫療保險服務醫生(以下簡稱醫保服務醫生)的醫保服務行爲，推進醫保服務醫生誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《執業醫師法》)等法律、法規和國家有關規定，結合我省基本醫療保險工作實際，制定本規則。
第二條 本規則所稱的醫保服務醫生是指符合《執業醫師法》要求，滿足基本醫療保險服務條件，履行提供基本醫療保險服務的相關手續，並在定點醫療機構爲參保人員提供醫保服務的執業醫師或執業助理醫師。
本規則適用於全省行政區域內所有定點醫療機構醫保服務醫生醫保服務行爲的管理。
本規則所稱的醫保服務行爲是指定點醫療機構及其工作人員爲基本醫療保險參保人員就醫提供服務時所發生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行爲。
第三條 各級衛生計生行政部門負責本行政區域內醫務人員執業註冊及其醫療行爲的管理。
各級人力資源社會保障部門負責本行政區域內定點醫療機構及其工作人員醫保服務行爲的監管。
定點醫療機構負責本單位醫保服務醫生的申報、醫保服務行爲的日常管理，會同醫保部門做好本單位醫保服務醫生基本醫療保險政策培訓等工作。
各統籌地區基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責本行政區域內醫保服務醫生的確認、醫保服務行爲的日常監管，協同定點醫療機構做好醫保服務醫生基本醫療保險政策培訓等工作。
各統籌地區社會保險行政部門負責對本行政區域內執行本規則的情況進行督查指導，將定點醫療機構醫保服務情況按照社會信用體系建設有關規定納入其管理範圍。
第四條 省經辦機構建立全省醫保服務醫生信息庫，各統籌地區經辦機構建立本行政區域內醫保服務醫生信息庫，所有醫保服務醫生相關信息須錄入相應醫保服務醫生信息庫。
第二章 確認和職責
第五條 具備下列條件的醫師，可申請確認爲醫保服務醫生：
1、具有執業醫師或執業助理醫師資格，並按規定註冊;
2、具有良好的職業道德;
3、嚴格遵守《社會保險法》、《執業醫師法》等法律法規及國家有關規定，過往無嚴重違反醫保服務各項規定的不良記錄;
4、參加了基本醫療保險法律法規和相關規定的知識培訓。
第六條 具備上述條件的醫師，由定點醫療機構填寫《湖北省基本醫療保險服務醫生確認表》，附相關證件，報送所在統籌地區經辦機構審查確認，經同級社會保險行政部門審覈備案，即成爲醫保服務醫生。
經辦機構審查確認醫保服務醫生時，可根據醫保服務現實需求，從定點醫療機構申報的名單中有針對性遴選確認。
醫保服務醫生經審查確認、審覈備案後，由經辦機構與定點醫療機構簽訂醫保服務醫生集體協議，並由定點醫療機構向外公佈和告知基本醫療保險參保人員。
多點執業的醫師由其註冊的醫療機構負責培訓和管理。
第七條 醫保服務醫生除遵守《執業醫師法》第三章規定的執業規則外，還應認真履行以下職責：
1、遵守基本醫療保險法律法規及相關規定，履行基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的有關條款。
2、嚴格執行國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準目錄的相關規定。
第八條 市(州)社會保險行政部門統一編寫基本醫療保險法律法規和相關規定的培訓資料，製作基本醫療保險相關知識考試試卷，指導並督促定點醫療機構做好醫保服務醫生的培訓、管理等工作。
第九條 醫保服務醫生工作變動、個人信息變化時，由其所屬的定點醫療機構按照有關程序及時到所在統籌地區經辦機構辦理變更手續。
第十條 定點醫療機構的'醫保服務醫生爲基本醫療保險參保人員提供服務所發生的費用，基本醫療保險基金按規定予以支付，非醫保服務醫生爲基本醫療保險參保人員提供服務所發生的費用，基本醫療保險基金不予支付，但急診、急救除外。
第三章 記分管理
第十一條 對醫保服務醫生的醫保服務行爲實行誠信檢查記分管理。
定點醫療機構要建立醫保服務行爲管理制度，加強日常監督檢查，發現有違法違規和違反本規則行爲者應嚴肅糾正查處，並及時將糾正查處的醫保服務違法違規情況報告所在統籌地區經辦機構。
各統籌地區經辦機構負責對本行政區域內醫保服務醫生的醫保服務行爲實施檢查和記分。經檢查凡按本規則規定應扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，並錄入醫保服務醫生醫保服務行爲誠信記錄。
第十二條 檢查的方式包括：
1、信息網絡監控;
2、日常查房走訪;
3、定期檢查;
4、專項稽查;
5、受理舉報;
6、聘請第三方監督檢查;
7、其他適當方式。
第十三條 醫保服務醫生年度初始分值爲12分，記分不跨年度累計。記分按下列標準執行：
(一)有下列違規行爲之一者，每一例扣1分：
1、推諉、拒絕接診參保患者;
2、違反處方管理規定;
3、使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規定履行申報批准手續;
4、診療行爲未執行病人(或家屬)知情同意制度;
5、經審覈認定違規診療、用藥費用佔住院費用5%以上。
(二)有下列違規行爲之一者，每一例扣3分：
1、未嚴格把握住院標準而接受其住院;
2、未按規定辦理轉科、轉院手續;
3、實行按病種付費的疾病，非急診15日內接受其重複住院;
4、拒絕接受監督檢查。
(三)採取虛開醫囑處方、以藥易物等手段，將基本醫療保險目錄外物品置換爲目錄內藥品、診療和服務項目由基本醫療保險基金中支付費用，每一例扣6分。
(四)本人或協助他人以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金，每一例扣12分。
(五)有未列入上述四項範圍內的其他醫保服務違法違規行爲，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。
第十四條 醫保服務醫生個人累計扣分情況應按以下辦法處理：
1、一個年度內，累計扣6分後，由所屬定點醫療機構予以警告;扣9-11分後，2個月內該醫保服務醫生髮生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分由所屬定點醫療機構、科室或醫生本人承擔，經辦機構不予結算;扣完12分後，12個月內該醫保服務醫生在全省定點醫療機構發生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分由所屬定點醫療機構、科室或醫生本人承擔，經辦機構不予結算。處理期滿後該醫師須重新參加基本醫療保險相關知識培訓，由經辦機構對其考試合格後方可重新確認爲醫保服務醫生。兩次扣完12分的終身不得確認爲醫保服務醫生。
2、對醫保服務醫生的扣分情況，由統籌地區經辦機構書面通知其所屬的定點醫療機構，該定點醫療機構應在三個工作日內告知其本人。
3、醫保服務醫生對本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況後的七個工作日內向所屬地社會保險行政部門申請複覈。
第四章 獎勵與約束
第十五條 醫保服務醫生屬事業單位工作人員的，其醫保服務行爲獎懲情況納入本人蔘加事業單位工作人員年度考覈、專業技術職稱評審、績效工資調整的考察範圍並作爲重要依據;其他醫保服務醫生，其醫保服務行爲獎懲情況納入專業技術職稱評審範圍並作爲該用人單位是否與其續簽勞動合同的依據。
第十六條 連續2年(含2年)以上未發生違規扣分情況，醫保服務成績突出的醫保服務醫生，可評爲醫保服務星級醫生，所屬定點醫療機構應掛牌宣示，並向社會廣泛宣傳其事蹟。
第十七條 醫保服務醫生醫保服務違法違規行爲由相應的人力資源社會保障部門依法處理處罰，情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門處理;涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第十八條 醫保服務醫生醫保服務行爲誠信檢查記分情況由社會保險行政部門定期不定期向衛生計生部門通報。
第五章 附 則
第十九條 承擔醫保服務職能的護士、藥學技術人員、醫技人員、管理服務人員等，參照《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》進行管理。
第二十條 本規則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第二十一條 本規則作爲基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的必備條款。
第二十二條 本規則自公佈之日起實施。