襄陽市醫療保險管理局在市委、市政府和市人社局黨委正確領導下，緊緊圍繞省、市下達的各項目標任務，以擴大醫療工傷生育保險覆蓋面、提高參保羣衆的醫療待遇水平爲着力點，全局上下共同努力，克難攻堅，紮實推進，襄陽醫保工作取得了可喜的成績。
一、責任目標及醫改任務完成情況
擴面:全市城鎮基本醫療保險實際參保總人數爲186.17萬人，完成任務數183.6萬人的101.4%;其中，市直城鎮基本醫療保險實際參保人數爲83.99萬人，完成任務數83.03萬人的101.15%。
全市工傷保險實際參保總人數爲47.97萬人，完成任務數46.1萬人的104.05%;其中市直工傷保險實際參保人數爲24.39萬人，完成任務數23.02萬人的105.94%。
全市生育保險實際參保總人數爲37.77萬人，完成任務數36.45萬人的103.61%;其中市直生育保險參保人數爲21.89萬人，完成任務數20.67萬人的105.93%
覈定：市直城鎮職工醫療保險實際覈定98666.84萬元(職工90288萬元，居民8378.84萬元)，完成任務數63100萬元的 156.37%;市直工傷保險實際覈定3716萬元，一次性躉交覈定老工傷保險費1185.23萬元，完成任務數3250萬元的150.8%;市直生育保險實際覈定2702萬元，完成任務數2270萬元的119.03%。
徵繳：全市城鎮職工醫療保險實際徵繳95393.61萬元，完成任務數85500萬元的111.57%;其中，市直城鎮職工醫療保險實際徵繳65445.85萬元，完成任務數60100萬元的108.89%。
全市工傷保險實際徵繳4886.81萬元，完成任務數4620萬元的105.78%;其中，市直城鎮工傷醫療保險實際徵繳3155.72萬元，完成任務數3090萬元的102.13%。
全市生育保險實際徵繳3202.32萬元，完成任務數2930萬元的109.29%;其中，市直生育保險實際徵繳2343.26萬元，完成任務數2160萬元的108.48%。
招商引資：與高新區招商局合作引進：襄陽神康大通藥材有限公司，項目落地在高新技術產業開發區，徵地84.61畝，註冊資金3.2億元，項目爲中藥飲片加工生產及中藥止血液劑，完成招商任務數的320%。
醫改目標：按規定落實了各級財政對城鎮居民參加醫療保險的補助待遇;年度城鎮居民基本醫療保險最高支付限額提高到9萬元，是居民可支配收入的7倍，年度城鎮職工基本醫療最高支付限額32萬元，爲社平工資的13.9倍;實現了醫療保險跨地區、跨險種順暢轉移接續;醫療、工傷、生育保險在11月前實現了市級統籌;全市8個統籌地區全面建立了門診統籌保障機制;調整相關政策，實現城鎮職工醫療保險政策內報銷比例達77.1%，城鎮居民醫療保險政策內報銷比例達 71%;全市範圍內實現了縣縣之間、縣市之間、市縣之間異地就醫即時結算，並積極開展了省內異地就醫即時結算試點;探索開展了4個病種按臨牀路徑進行結算;太平洋人壽、中國人壽、陽光人壽三家商業保險公司參與我市醫療保險經辦服務工作;基本醫療保險定額標準、單病種結算標準和透析治療結算標準等項目上與定點醫院進行了談判協商定價。
二、主要工作措施
(一)緊緊抓住擴面任務不放手，確保參保擴面穩步推進
一是高位推進促擴面。爲進一步推進我市醫療保險擴面徵繳工作，市政府辦公室下發了《關於印發<全市開展社會保險擴面徵繳專項檢查工作方案>的通知》(襄陽政辦發[2011]28號)文件，成立了市政府分管市長爲組長，各部門主要領導爲成員的擴面徵繳領導小組，制定各個階段的工作目標及方法步驟。3月，市政府召開了全市擴面徵繳動員大會，各地政府迅速行動，分級建立了醫療保險擴面徵繳工作領導小組和工作專班，層層簽訂了目標責任狀，將目標任務逐級分解，落實專人專職督辦。市政府多次召開全市城鎮醫療保險擴面工作督辦會，對擴面工作進行安排部署，要求各部門明確責任，強化措施，確保擴面工作順利有效開展。
二是拉網覈查促擴面。今年2-6月，人社部門與地稅部門聯合，抽調1000名工作人員，對全市範圍內的企事業單位進行了一次社保擴面和徵繳覈定拉網式專項檢查。在此次專項檢查工作中，我們結合工作實際，在檢查對象上，明確“五個必查”，即新辦理稅務登記企業必查、餐飲服務業必查、連鎖經營企業必查、勞務派遣單位必查、去年檢查七人以下未納入參保的單位以及少報、漏報、瞞報繳費工資和參保人員未整改到位的單位必查;檢查方法上注重“五個比對”，即稅務登記信息與參保登記信息比對，應付工資薪金於進入成本工資比對、年度實發工資總額於年度申報繳費基數比對、獨立法人蔘保單位與分支報賬單位比對、在冊職工工資花名冊於參保職工名冊比對。通過定期通報、考覈獎懲、檢查整改、“約談”機制等手段加強督辦，督促單位自覺參保，確保“不漏一戶，不漏一人”。通過專項檢查工作新增參保人員達12546 人。
三是強化宣傳促擴面。我局將6月份定爲“社會保險法學習月”，先後舉辦了四期《社會保險法》學習培訓班，對用人單位開展工傷保險知識培訓，使廣大勞資人員熟悉政策和業務辦理流程;9月與天濟大藥房聯合，在47家藥店啓動了醫保服務進藥店活動，100多名醫保協理員在各大藥店發放宣傳資料、解答醫保政策、介紹參保程序，解疑答惑;12月，我局在城區設立100個醫保流動宣傳站，聯合組織500多人進社區、進市場、進門店、進家庭，面對面宣傳醫保政策，共發放宣傳資料八萬餘份，回答諮詢達三萬多人次;藉助得盧傳媒公司在各社區的“真龍文化專欄”定期更新醫保政策、醫保動態和醫保小常識，向社區居民普及醫保知識。
四是整體聯動促擴面。我局充分發揮門診統籌定點醫療機構的作用，開展了定點醫療機構聯繫社區城鎮居民參加基本醫療保險工作，將聯繫社區參保續保任務分解到市區50家定點醫療機構。各定點醫療機構結合自身特點，因地制宜，與社區居委會互相合作，通過開展義診、健康講座和建立家庭病牀等便民惠民活動，引導居民積極參加醫療保險。
(二)緊緊抓住醫療監管不放手，確保醫療管理服務規範
我局從六個方面加強了“兩定”管理工作。一是出臺了《協管員管理暫行辦法》，明確了協管員的工作職責、工作流程、獎懲辦法等。建立了協管員工作情況定期彙報制度、協管員與專管員、網管員溝通機制，發現問題相互通報、及時處理。二是加大稽覈力度。2011年醫保專管員對全市醫保定點醫療機構現場稽查500餘次，查處放寬入院指徵及不合理入院200餘人次，減少統籌基金支出約40萬餘元;抽審病歷約7000人次，共扣除和拒付不合理費用60萬餘元;三是建立 “兩定”機構約談機制。今年共召開3次違規機構約談會，請違規醫院負責人、醫保辦主任、相關科室負責人、藥店負責人到醫保局面對面宣傳政策規定、分析出現違規現象的原因及整改措施，播放焦點訪談欄目的有關警示片，收到了很好的教育效果。四是把年度考覈與醫院分級管理相結合，通過指標考覈兌現獎懲、評定信用等級，增強定點醫療機構的自律意識、責任意識和憂患意識。五是注重基金運行情況的`預警預測分析。通過定期對各醫院的醫療費用情況進行測算分析，發現支出結構異常情況，及時溝通、警示，並定期將各定點醫院醫保患者費用構成情況、平均住院費、自負比例等項目在報紙上向社會公示，引導參保患者小病在社區、大病進醫院。六是增強定點醫院自主管理意識。各定點醫院對出院醫保病人費用嚴格審覈，發現不合理費用先予以衝減，同時，針對自身存在的問題，適時調整內部考覈辦法，加大自身考覈力度，據統計全年各定點醫院考覈扣款近1000萬元。
(三)緊緊抓住完善政策不放手，確保醫療待遇水平不斷提高
爲了進一步完善醫療保險政策，減輕參保患者負擔，2011年我們將提高參保羣衆待遇作爲工作重點，加大調查研究，對城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險政策進行了調整。
一是提高居民醫保待遇。(1)提高門診統籌待遇水平。一個結算年度內參保人員在約定醫院發生符合醫療保險規定支付範圍的門診醫療費用，累計金額在50元以上450元以內的費用，門診統籌基金報銷50%。(2)提高住院報銷待遇。按照不同醫院級別分別提高了5-10個百分點。(3)提高統籌基金最高支付限額。最高支付限額過去一類人員4萬元、二類人員8萬元，統一提高爲9萬元。(4)建立了二次補償辦法。對住院醫療費用年度個人負擔累計超過1萬元以上的部分，醫保統籌基金補助30%。(5)將將重性精神病納入規定病種範圍。
二是提高城鎮職工醫保待遇。(1)市區城鎮職工基本醫療保險統籌金最高支付限額爲由4萬元提高爲12萬元，加上大額醫療費用救助保險最高支付限額20萬元，市區參保職工每個結算年度最高可享受32萬元的報銷額度。(2)將重性精神病列入規定病種範圍，精神病患者一個結算年度內只需支付一次住院起付線、享受低保待遇的重度殘疾人員不設住院起付線。
(四)緊緊抓住老工傷人員納入統籌不放手，確保老工傷待遇全面落實
按照企業老工傷人員納入統籌的要求，我們迅速成立工作專班，對老工傷人員認真調查摸底、登記造冊、收集資料和申報評審，截至目前，全市已摸清有老工傷人員 13345人，其中9200多人已按政策登記納入統籌管理，其他人員正在收集資料、申報、評審中，儘快實現老工傷人員待遇全覆蓋。制定了鄂西北工傷康復中心項目規範收費標準和服務管理辦法。截止2011年底，對有康復價值的工殘人員綜合利用醫療技術、運動治療、作業治療、心理治療、醫學工程、傳統醫學、康復護理、職業培訓等方法，使其恢復或部分恢復身體、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工殘人員痊癒出院，迴歸社會或重新走上工作崗位。
(五)緊緊抓住生育健康不放手，確保生育保險作用新發揮
今年以來，爲配合《社會保險法》的實施，我市聯合21家生育保險協議醫院深入街道企業舉辦了多期以“關注生育健康、構建和諧社會”爲主題的孕產期培訓班，工作人員講解生育保險政策、待遇享受條件、業務辦理程序等相關政策，婦科專家講解優生優育知識，深得廣大參保羣衆的好評。同時，我們將產婦在生育或終止妊娠引發的併發症、在產假期間治療併發症的費用和因絕育、輸精管、輸卵管復通手術引發併發症的費用由生育保險基金據實結算，有效避免了生育醫療費用擠佔醫保基金現象的發生。
(六)緊緊抓住市級統籌不放手，確保醫改目標實現新突破
一是出臺了醫療工傷生育保險市級統籌政策。按照湖北省今年實現醫療、工傷、生育保險市級統籌的要求，我市先後出臺了《襄陽市城鎮醫療保險市級統籌實施意見》和《襄陽市工傷生育保險市級統籌實施意見》。
二是加強市級統籌工作的督辦力度。爲確保市級統籌工作順利開展，我們重點在落實上下功夫，先後多次召開相關部門會議，按照先易後難、先規範後理順、先建立後完善的工作思路，對城鎮醫療保險市級統籌工作進行了專項檢查，幫助分析、測算，協助擬定解決辦法，從而推進醫療、工傷、生育保險市級統籌工作。目前，全市醫療、工傷、生育保險市級統籌工作已建立了基本政策、服務標準、基金管理、經辦流程、信息系統“五統一”的工作格局。
三是以市級統籌爲載體，提升定點醫療機構管理水平。10月底，我們對全市30多家定點醫院的247名護士長按高考的模式進行了醫保政策知識考試，考試內容包括政策、管理、結算等方面。各定點醫院根據考試結果與職稱、工資和考覈掛鉤。爲了檢驗我市市級統籌政策、管理、操作等方面的掌握情況，12月中旬，我市組織了全市醫保知識大賽，各縣(市)區七支代表隊參加，300名醫療、藥店、醫保工作人員觀摩了競賽。通過護士長考試和知識競賽的舉辦，對於加強我市定點醫療機構醫療管理服務工作起到積極作用。
(七)緊緊抓住離休幹部醫藥費用監管不放手，確保醫藥費用過快增長得到遏制。
針對離休幹部醫藥費用高、增長快的現狀，我們通過走訪、上門服務、審查病歷、在院會診等方式，減少了離休幹部患者長期佔牀和病癒不出院等現象，離休幹部次均住院天數由22天降爲20天，住院費統籌支付金額與上年度同期下降4%。我局對常年異地住院老幹部醫藥費用進行了跟蹤監管，建立了動態管理臺賬，加大與醫院醫保辦、就診科室、老幹部及其家屬覈實費用清單明細和抽查病歷力度，做到對違規收費、過度檢查治療以及老幹部額外的保健需求提出整改意見和處罰，從而有效地降低了老幹部醫療費用。
(八)緊緊抓住制度建設不放手，確保基金管理規範化科學化
2011年，我們對單位內部行政經費的收入、支出制定了七大項管理制度，並印發了“基金財務管理制度”，對基金管理和行政財務管理作了進一步規範，內容包括基金工作崗位職責、財務內部稽覈、基金財務報表、基金統計報表、申報基金計劃管理、定點醫療機構住院費用結算管理等方面，從制度上有效防止了基金管理中的違規行爲。同時，我們還主動邀請財政、審計、物價等監督部門進行檢查，對發現的問題做到不迴避敷衍，及時整改落實，接受社會監督。
(九)緊緊抓住城鄉互聯共建不放手，確保“三萬”活動紮實有效
一是抓好城鄉互聯共建工作。爲了做好城鄉互聯共建工作，我們協助XX市樊莊村投入2萬元硬化了通戶便道、投入8000元增加了養兔專業設備，使村民交通環境、生活品質進一步改善，村級集體經濟發展後勁增強。攜帶10000多元藥品開展了送醫送藥下村服務活動，使村民不出村能夠享受到免費專家的診治。
二是紮實開展“萬名幹部進萬村入萬戶”活動。我局駐點谷城五山鎮謝灣村、下七坪村、熊崗村和南河鎮興隆村。活動中，工作組始終圍繞“送政策、訪民情、辦實事、促發展”的主題，堅持與村民同吃、同住、訪民情。領導班子帶領全體幹部職工，分成九個小組，每組三人，輪流進村入戶參與走訪。“三萬”活動中，我局共走訪村民2851戶，召開村民大會、村民代表座談會等12場次，填寫調查表2763份，發放宣傳資料2700餘份，收集民情民意54條，撰寫民情日記 201篇，撰寫萬餘字的調研報告2篇，爭取各類幫扶物資近萬元，爲困難家庭提供捐款2000多元，爲6名重病患者辦理了大額醫療保險救助，爲13名青年人搭建起就業和培訓平臺，與村民同勞動20次，捐贈3臺大功率潛水泵用於抗旱保收，捐贈8萬元幫4個村開挖17個堰塘、興修水利設施，幫助4個駐點村制定村務公開、民主管理等制度。由於真情實意聽民聲、注重實效解民憂，我局工作組被省委省政府授予全省“萬名幹部進萬村入萬戶活動先進工作組”。
三是抓好共駐共建活動。我局本着“駐於社區、關心社區、建設社區”的原則，與虎頭山社區居委會開展了共駐共建活動，實現了黨建工作共創、思想工作共做、社區服務共辦、社區治安共防、環境衛生共抓的和諧局面。逐步將共建工作由虎頭山社區向全市所有社區延伸，努力爲參保對象提供貼身服務。
(十)緊緊抓住政風行風建設不放手，確保醫保部門良好形象
一是紮實開展治庸問責工作。全市治庸問責啓動後，我局迅速行動，制定了詳細工作方案，對局治庸問責工作進行了全面部署。把治庸問責工作與政協民主監督和作風效能綜合評議評價活動結合起來，以工作紀律和工作作風整治爲重點，加強對幹部職工日常經辦服務工作的督促檢查，要求幹部職工堅持掛牌上崗、指紋考勤，不遲到不早退，幹部職工簽訂“治庸問責承諾書”，有效克服了“慵懶散軟”現象發生;對待辦事羣衆要熱情接待，使用文明用語，堅持執行首問負責、一次性告知等制度，不相互推諉，不讓讓羣衆來回跑冤枉路。治庸問責工作開展以來，我局工作作風明顯好轉、辦事效率明顯提高、行政行爲明顯規範、羣衆滿意度明顯提升。
二是認真開展深化創先爭優活動。根據中央、省、市要求，今年我局在基層黨組織和廣大黨員幹部中實行公開承諾。承諾內容主要包括共性承諾、崗位承諾和實事承諾三個方面，並圍繞承諾履行情況進行了領導點評和羣衆評議。爲使創先爭優活動內容落到實處，我局開展了一系列活動。通過走訪慰問老黨員、老幹部和困難羣衆，評選“優秀共產黨員”、“優秀黨務工作者”，推行“黨員先鋒崗”、開展“加強自身建設 提高執行力”主題教育活動等措施，展示創先爭優成果，掀起創先爭優熱潮，涌現出一批愛崗敬業、克難攻堅的先進典型。
三是精心培育醫保文化的自覺與自信。通過建設廉政文化牆，用廉政規範、格言、漫畫等形式時刻提醒黨員幹部常懷律己之心、常修爲政之德、常思貪慾之害。建設醫保文化長廊，精心打造醫保文化的獨特品質，弘揚“忠誠、團結、拼搏、奉獻”的襄陽醫保精神，培養醫保人的自信心、責任感和使命感，努力用制度規範約束人，用文化氛圍感召人，用團隊精神凝聚人。
三、存在的問題
一是政策宣傳力度需要進一步加大。目前還有部分市民對醫保政策不瞭解，不願意參保，生病住院了纔來辦理參保。我們還要多角度、全方位地加大宣傳力度，探索醫保政策宣傳新途徑，清除政策宣傳死角。
二是信息系統建設步伐需要加快。我市縣級“金保工程”建設正在實施過程中，雖然實現了市級統籌工作，但縣(市)區還沒有軟件支撐，需要各縣(市)區分類甄別，認真梳理，儘早實現政策的無縫對接，平衡過渡。
三是醫療監管力度需要加大，定點醫療機構違規行爲時有發生，處罰力度需要進一步加大。
四、20xx年工作計劃
(一)繼續擴大醫療保險覆蓋面。一是繼續加強稽覈清查，抓好城鎮職工參保工作。二是部門聯動，共同抓好城鎮居民參保續保工作。三是協調建委、礦山主管部門及安監局，出臺建築、礦山行業農民工工傷保險繳費辦法。
(二)規範醫療管理，降低患者個人負擔。一要規範醫療、工傷、生育保險市級統籌工作，對現行政策進行修訂完善，在經辦服務、醫療管理、待遇水平等方面進行整合。二要制定醫療保險醫師管理辦法，用醫保處方權約束臨牀醫生手中的筆。三要加強對定點醫院醫療服務行爲的規範管理，對醫療、用藥行爲全過程跟蹤監管，加大對違規行爲的查處力度。
(三)支持社區衛生服務機構發展，引導參保羣衆社區就醫。目前僅襄陽市區已有27個社區衛生服務中心(站)納入了醫療保險定點範圍。下一步，我們將通過全科醫生培訓、制定服務規範、建立與三級醫院的業務協作和人員培訓機制、建立“雙向轉診”機制等措施，支持社區衛生服務機構發展，不斷提升社區醫療衛生服務的社會認知度。同時，通過醫療保險政策傾斜，引導參保羣衆小病在社區、大病進醫院，以有效緩解羣衆“看病難、看病貴”問題。
(四)規範管理，便民利民，服務下沉。一是繼續推行業務經辦“標準化”管理。二是加快窗口服務規範化建設。三是經辦服務向基層延伸。四是宣傳工作貼近百姓注重效果。
(五)圍繞社保卡發放，做好配套管理服務。近期我市將啓動社會保險卡發放工作，要做好新舊卡費用銜接及配套服務項目的跟蹤管理措施，增強社保卡的便民服務功能。
(六)配合全省異地就醫結算辦法出臺，做好政策對接。計劃結合襄陽實際有選擇地在人員集中居住、轉診集中醫院分步實施異地就醫結算“一卡通”。
(七)做好基金運行分析，加強基金管理。要進一步加強醫療監管，定期做好基金預測預警分析，適時調整管理策略，讓有限的資金最大限度滿足參保對象的基本醫療需求。
(八)積極探索，破解事業發展難題。一是探索建立異地就醫管理結算辦法和協管機制。二是探索建立定點醫療機構醫療保險價格談判機制和醫療服務質量量化考覈機制，進一步完善結算辦法。三是進一步鞏固城鎮居民醫療保險門診統籌成果。四是進一步完善醫療、工傷、生育保險市級統籌政策、業務流程、監管體制、網絡體系，實現全市醫療工傷生育保險市級統籌“五統一”。五是積極探索開展付費方式改革，力爭一批病種按臨牀路徑實現限額結算。