範本一
xx-xx(學校)：
貴校學生xx-x其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口x人，家庭成員組成：
家庭年收入約000元
二、主要收入來源：xx-xxx-xxx-xxx(填寫)
三、目前家庭主要困難:
(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)
確屬貧困家庭。特此證明。
村委會(街道居委會)鄉、鎮(含)或縣區政府民政部門
或家庭聯繫人所在街道以上民政部門
單位蓋章
年月日
範本二
某某單位(居委會)：
申請人，某某，性別，年齡，家庭住址，家庭人口數量，申請人家庭貧困原因(因何(XX證明書)、xxx或其它原因導致)。懇請某某單位(居委會)領導給予發放困難補助。
特此申請!
申請人：姓名
年 月 日