京區黨委組織部：
_________同志，性別：_______，______歲，民族______，身份證號：____________，現爲________________支部(正式/預備)黨員。因_____________________________原因，該同志需要將組織關係轉至_____________________。黨費交到________年________月。
黨員聯繫電話：___________________
______________________黨支部
________年________月_____日